Stroke och TIA – symtom, AKUT-testet, behandling och förebyggande

Stroke är ett samlingsnamn för hjärninfarkt och hjärnblödning – två tillstånd där en del av hjärnan plötsligt förlorar sin blodförsörjning eller skadas av blod som läcker ut i vävnaden. Varje år drabbas cirka 25 000 personer i Sverige, och stroke är den vanligaste orsaken till bestående funktionsnedsättning hos vuxna. Samtidigt har både antalet fall och dödligheten sjunkit tydligt de senaste tjugo åren, mycket tack vare bättre blodtrycksbehandling och färre rökare.

Det som gör stroke speciellt är tiden. Vid en hjärninfarkt dör omkring två miljoner nervceller varje minut som går utan behandling, och de behandlingar som finns – trombolys och trombektomi – fungerar bara inom ett begränsat tidsfönster. Den som känner igen symtomen och ringer 112 direkt kan vara skillnaden mellan ett liv med och utan bestående skador.

TIA, en övergående störning i hjärnans blodflöde, ger samma symtom som stroke men de går tillbaka inom några minuter eller timmar. Det är ingen anledning att slappna av. En TIA är hjärnans sätt att varna för att en riktig stroke kan vara på väg, ofta inom några dagar, och den ska utredas lika akut.

Vad är stroke?

Hjärnan är helt beroende av ett jämnt flöde av syre och glukos via blodet. Den väger bara två procent av kroppsvikten men använder en femtedel av syret. När flödet bryts i ett kärl slutar den del av hjärnan som kärlet försörjer att fungera inom sekunder, och efter några minuter börjar nervcellerna dö. Vilka symtom du får beror helt på vilken del av hjärnan som drabbas.

Ischemisk stroke – hjärninfarkt

Ungefär 85 procent av alla stroke är hjärninfarkter. En blodpropp täpper till ett kärl i hjärnan. Proppen kan bildas på plats i ett åderförkalkat kärl (trombos) eller föras med blodströmmen från hjärtat eller halspulsådern och fastna där kärlet blir för smalt (emboli). I infarktens kärna dör vävnaden snabbt, men runt omkring finns ett område – penumbran – där cellerna lever men inte fungerar. Det är den vävnaden som den akuta behandlingen försöker rädda.

Hemorragisk stroke – hjärnblödning

Cirka 15 procent av alla stroke är blödningar. Vid en intracerebral blödning, som utgör ungefär 10 procent av alla stroke, brister ett kärl inne i hjärnvävnaden. Den vanligaste orsaken är många års högt blodtryck som gjort de små kärlen sköra. Hos äldre bidrar ofta amyloidangiopati, en inlagring av protein i kärlväggarna, och blodförtunnande läkemedel ökar risken för att en blödning blir stor.

Subaraknoidalblödning, cirka 5 procent av alla stroke, uppstår när ett pulsåderbråck (aneurysm) på hjärnans yta brister. Den drabbar oftare yngre och medelålders och ger en plötslig, extremt kraftig huvudvärk som många beskriver som ett slag i bakhuvudet, ofta med illamående, nackstelhet och påverkat medvetande.

Utan datortomografi går det inte att skilja infarkt från blödning – symtomen kan vara identiska. Det är en av anledningarna till att alla med misstänkt stroke ska till sjukhus utan dröjsmål.

TIA – transitorisk ischemisk attack

Vid en TIA täpps ett kärl till tillfälligt, men proppen löses upp eller sköljs bort innan vävnaden tar permanent skada. Symtomen går tillbaka helt, oftast inom en timme, och ingen skada syns på magnetkamera. Historiskt definierades TIA som symtom som försvinner inom 24 timmar, men den gränsen är i praktiken lös – var tredje person med symtom som gick över inom ett dygn har ändå en synlig infarkt på magnetkamera.

Det viktiga med TIA är vad som kan följa. Utan behandling får ungefär en av tio en fullskalig stroke inom 90 dagar, och hälften av dessa inträffar inom de första två dygnen. Med snabb utredning och insatt behandling sjunker risken till några få procent. Socialstyrelsens riktlinjer är därför tydliga: TIA ska utredas inom 24 timmar, och i de flesta regioner innebär det inläggning på sjukhus eller besök på en akut TIA-mottagning.

Hur vanligt är stroke i Sverige?

Enligt Socialstyrelsens statistik drabbas cirka 25 000 personer av stroke varje år, varav omkring 20 000 för första gången. Kvalitetsregistret Riksstroke, som sedan 1994 följer vården på alla svenska sjukhus som behandlar stroke, registrerar drygt 21 000 vårdtillfällen årligen. Medelåldern är cirka 75 år – kvinnor är i snitt några år äldre än män när de drabbas – men ungefär var femte patient är under 65 år.

Trenden är glädjande. Antalet nya strokefall per 100 000 invånare har minskat med omkring en tredjedel sedan början av 2000-talet, och andelen som dör inom 28 dagar har sjunkit till ungefär var sjunde patient. Förklaringen är framför allt bättre behandling av högt blodtryck, färre rökare, mer blodförtunnande behandling vid förmaksflimmer och en mer effektiv akutsjukvård.

Symtom – känn igen stroke med AKUT-testet

Strokesymtom kommer plötsligt, ofta från en sekund till nästa. Det är det plötsliga insjuknandet som skiljer stroke från de flesta andra orsaker till svaghet, yrsel eller talpåverkan. AKUT-testet är framtaget för att lekmän snabbt ska kunna bedöma de vanligaste tecknen.

Testet fångar de vanligaste symtomen men inte alla. Andra tecken på stroke är plötslig synförlust på ett öga eller i halva synfältet, dubbelseende, plötslig svår yrsel med svårighet att gå, plötslig domning eller nedsatt känsel i ena kroppshalvan, svårt att förstå vad andra säger, förvirring och plötslig mycket kraftig huvudvärk. Hos äldre kan stroke visa sig som plötslig förvirring eller att personen "inte är sig lik". Hos kvinnor rapporteras något oftare diffusa symtom som allmän svaghet, illamående eller medvetandepåverkan utan tydlig ensidig svaghet.

Medan du väntar på ambulansen ska personen inte äta eller dricka något, eftersom sväljförmågan ofta är påverkad och det finns risk att mat eller vätska hamnar i luftvägarna. Ge inga läkemedel. Hjälp personen att ligga eller sitta bekvämt, och om personen är medvetslös men andas lägger du den i stabilt sidoläge. Om personen slutar andas normalt startar du hjärt-lungräddning och följer larmoperatörens instruktioner. Notera när symtomen började eller när personen senast sågs frisk – den uppgiften styr vilken behandling som är möjlig på sjukhuset.

Orsaker och riskfaktorer

Stroke är nästan alltid slutresultatet av riskfaktorer som verkat under lång tid. Den stora internationella INTERSTROKE-studien visade att tio påverkbara faktorer – med högt blodtryck i spetsen – förklarar omkring 90 procent av alla stroke. Det betyder också att de flesta stroke går att förebygga.

Högt blodtryck – den viktigaste orsaken

Högt blodtryck är den enskilt största riskfaktorn för både hjärninfarkt och hjärnblödning och ligger bakom ungefär hälften av alla fall. Trycket skadar de små kärlen djupt inne i hjärnan, vilket ger både små infarkter (lakunära infarkter) och blödningar, och det påskyndar åderförkalkningen i de större kärlen. Sambandet är starkt och kontinuerligt: ju högre tryck, desto högre risk, redan från nivåer som tidigare räknades som normala. Varje sänkning av det systoliska trycket med 10 mmHg minskar strokerisken med ungefär en fjärdedel.

Förmaksflimmer

Förmaksflimmer ligger bakom ungefär var fjärde till var femte hjärninfarkt. När förmaken flimrar i stället för att dra ihop sig ordentligt kan blodet stå stilla och levra sig, framför allt i en ficka i vänster förmak. Lossnar en sådan propp följer den med blodet upp till hjärnan. Flimmerorsakade stroke är ofta större och ger allvarligare skador än andra hjärninfarkter, eftersom propparna är stora och fastnar i de större kärlen.

Utan behandling är strokerisken vid förmaksflimmer ungefär fem gånger högre än hos personer med normal rytm. Många upptäcker sitt flimmer först när de drabbas av stroke, eftersom det kan vara helt symtomfritt. Det är därför det är klokt att lära sig känna sin puls – vårt verktyg Pulskoll visar hur. Om flimmer konstateras bedöms strokerisken med poängskalan CHA₂DS₂-VA, och vid 2 poäng eller mer rekommenderas blodförtunnande behandling med ett NOAK-läkemedel. Trombyl skyddar inte mot stroke vid förmaksflimmer.

Karotisstenos – förträngning i halspulsådern

Åderförkalkning i halspulsådern (karotisstenos) kan ge stroke på två sätt: delar av placket lossnar och följer med blodet upp i hjärnan, eller så blir förträngningen så uttalad att blodflödet inte räcker. En symtomgivande förträngning på 70 procent eller mer bör opereras (karotisendartärektomi), och nyttan är störst om operationen görs inom två veckor efter TIA eller en lindrig stroke. Vid 50–69 procents förträngning tas beslutet individuellt. Ultraljud av halskärlen ingår i rutinutredningen efter stroke eller TIA.

Övriga riskfaktorer

Rökning ungefär dubblerar risken för stroke, och ett rökstopp halverar den på några år – läs mer under rökning och hjärtat. Diabetes, höga blodfetter, övervikt, fysisk inaktivitet och hög alkoholkonsumtion bidrar alla, och alkohol ökar särskilt risken för hjärnblödning. Sömnapné är vanligt hos strokepatienter och ökar risken för återfall. Åldern i sig är en stark faktor: risken dubbleras ungefär för varje tioårsperiod efter 55.

Hos yngre personer ser orsakerna annorlunda ut. Dissektion i halskärlen – en reva i kärlväggen, ibland efter ett trauma eller en häftig rörelse – är en vanlig orsak under 50 år. Ett öppetstående foramen ovale (PFO), ett litet hål i hjärtats skiljevägg som finns hos var fjärde vuxen, kan släppa igenom proppar från vensidan. Kombinationen p-piller och migrän med aura ökar risken, liksom droger som amfetamin och kokain. Ärftlighet spelar en viss roll, och den som haft preeklampsi under graviditet har ökad risk för stroke senare i livet – mer om det i artikeln om kvinnors hjärtan.

Vill du få en uppfattning om din egen risk kan du använda vårt risktest, som bygger på den europeiska SCORE2-modellen och väger samman ålder, kön, blodtryck, kolesterol och rökning.

Så ställs diagnosen

Diagnostiken börjar redan i ambulansen. Sjukvårdspersonalen gör en snabb neurologisk bedömning, mäter blodsocker (lågt blodsocker kan likna stroke) och förvarnar sjukhuset med ett strokelarm, så att teamet står redo när ambulansen anländer. På de flesta sjukhus körs patienten direkt till röntgen utan att passera akutmottagningen.

Datortomografi (CT) av hjärnan är det första och viktigaste steget. Den visar inom några minuter om det rör sig om en blödning, som utesluter trombolys, eller sannolikt en infarkt. CT-angiografi, där kontrast sprutas i blodet, visar om en stor pulsåder är tilltäppt och om trombektomi kan vara aktuell. Vid oklart insjuknande, till exempel om personen vaknade med symtom, kan CT-perfusion eller magnetkamera visa hur mycket vävnad som fortfarande går att rädda.

Samtidigt tas blodprover och ett EKG, som kan avslöja förmaksflimmer. Neurologen graderar symtomens svårighet med NIHSS-skalan, som används för att följa förloppet och fatta behandlingsbeslut. Under de följande dagarna kompletteras utredningen med ultraljud av halskärlen, ultraljud av hjärtat, blodfetter, blodsocker och ofta en långtidsregistrering av hjärtrytmen för att hitta flimmer som kommer och går. Hos yngre och vid oklar orsak görs en bredare utredning med bland annat koagulationsprover och undersökning av PFO.

Behandling i akutskedet

Målet med den akuta behandlingen vid hjärninfarkt är att öppna det tilltäppta kärlet så fort som möjligt. Två metoder finns, och de används ofta tillsammans.

Trombolys – propplösande läkemedel

Trombolys innebär att ett propplösande läkemedel (alteplas eller tenekteplas) ges direkt i blodet. Behandlingen kan ges inom 4,5 timmar från symtomdebut, och effekten är starkt tidsberoende: ges den inom 90 minuter får ungefär var fjärde till var femte patient ett klart bättre resultat än utan behandling, medan nyttan är mindre men fortfarande tydlig fram till gränsen vid 4,5 timmar. Den viktigaste risken är en blödning i hjärnan, som drabbar några procent av de behandlade. Därför ges inte trombolys vid blödning på CT, vid nyligen genomgången större operation eller vid vissa blodförtunnande behandlingar. Enligt Riksstroke får i dag omkring 15 procent av alla patienter med hjärninfarkt trombolys, en andel som stigit stadigt.

Trombektomi – proppen tas ut mekaniskt

Vid trombektomi förs en tunn kateter in via ljumsken och upp till hjärnans kärl, där proppen fångas in med ett nät eller sugs ut. Metoden används när en av de stora pulsådrorna i hjärnan är tilltäppt och är en av de mest effektiva behandlingar som finns inom medicinen: för ungefär var tredje behandlad patient leder den till en påtagligt lägre grad av funktionsnedsättning. Standardfönstret är 6 timmar, men hos utvalda patienter där bilddiagnostik visar att mycket vävnad fortfarande går att rädda kan trombektomi göras upp till 24 timmar efter insjuknandet.

Trombektomi utförs vid universitetssjukhusen. Patienter som kommer till ett mindre sjukhus får ofta trombolys där och transporteras sedan vidare för trombektomi, ett upplägg som i Sverige är väl inarbetat. Omkring 8 procent av alla patienter med hjärninfarkt genomgår i dag trombektomi, och andelen ökar.

Behandling vid hjärnblödning

Vid intracerebral blödning finns inget propplösande läkemedel att ge – tvärtom gäller det att få blödningen att stanna. Blodtrycket sänks snabbt till omkring 140 mmHg systoliskt, och om personen tar blodförtunnande läkemedel ges motmedel som häver effekten. Operation kan bli aktuell vid blödningar i lillhjärnan eller om blödningen trycker på hjärnan och ger stigande tryck. Vid subaraknoidalblödning behandlas aneurysmet, oftast genom att det fylls med små metallspiraler (coiling) via en kateter, ibland genom en öppen operation.

Strokeenhet – vård som räddar liv

Alla med stroke ska vårdas på en strokeenhet, en avdelning med personal som är specialiserad på stroke och arbetar i team med läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, logopeder och kuratorer. Vård på strokeenhet minskar risken för död och för beroende av andra med ungefär en femtedel jämfört med vård på vanlig avdelning, oberoende av ålder och svårighetsgrad. Socialstyrelsens målnivå är att minst 90 procent av alla strokepatienter ska vårdas på strokeenhet, och enligt Riksstroke når svensk vård i stort sett dit.

På strokeenheten kontrolleras sväljförmågan innan patienten får äta, mobiliseringen startar inom det första dygnet om tillståndet tillåter, och komplikationer som lunginflammation, blodpropp i benen och trycksår förebyggs aktivt. Rehabiliteringen börjar redan här.

Förebyggande behandling efter stroke och TIA

Den som haft en stroke eller TIA har kraftigt ökad risk för en ny. Risken är störst de första veckorna och sjunker sedan, men den förblir förhöjd under många år. Sekundärpreventionen – behandlingen som ska förhindra återfall – är därför lika viktig som akutbehandlingen, och den pågår resten av livet.

Blodtrycket är även här den viktigaste faktorn. Målet för de flesta är ett systoliskt tryck på 120–129 mmHg om det tolereras utan yrsel eller blodtrycksfall, och hos sköra äldre anpassas målet. Nästan alla behöver två läkemedel i kombination för att nå dit.

Statiner minskar risken för ny stroke och hjärtinfarkt även hos dem som har normala blodfetter, och efter en hjärninfarkt orsakad av åderförkalkning är målet ett LDL-kolesterol under 1,4 mmol/L. Varje sänkning av LDL med 1 mmol/L minskar risken för allvarliga kärlhändelser med cirka en femtedel. Med vår kolesterolkalkylator kan du se vilket mål som gäller för dig.

Valet mellan trombocythämmare och antikoagulation styrs av orsaken. Vid stroke orsakad av åderförkalkning ges ASA eller klopidogrel. Vid förmaksflimmer ges i stället NOAK, eftersom trombocythämmare inte skyddar mot flimmerproppar. Blodförtunnande behandling ökar risken för blödning något, men för de allra flesta är nyttan många gånger större än risken. Efter en hjärnblödning är bedömningen svårare och görs individuellt – ofta kan antikoagulation återinsättas när blodtrycket är välkontrollerat och blödningsorsaken är åtgärdad.

Rehabilitering och livet efter stroke

Hjärnan har en betydande förmåga att omorganisera sig – oskadade områden kan ta över funktioner från skadade. Den förmågan är störst under de första månaderna, och det är då rehabiliteringen gör mest nytta. Men förbättring sker ofta i mer än ett år, och många märker fortsatt framsteg längre än så med fortsatt träning.

Vanliga följdtillstånd

Halvsidig svaghet eller förlamning är det vanligaste synliga följdtillståndet. Afasi, svårigheter att tala, förstå, läsa eller skriva, drabbar ungefär var tredje person i akutskedet och förbättras hos många men inte alla. Sväljsvårigheter är vanliga de första veckorna. Neglekt, att inte uppmärksamma ena sidan av kroppen eller rummet, och synfältsbortfall påverkar vardagen och körförmågan.

Mindre synliga men ofta mer besvärande är de "dolda" följderna. Hjärntrötthet, en uttalad mental uttröttbarhet som inte går att vila bort, drabbar hälften eller fler och kan kvarstå i åratal. Depression förekommer hos ungefär var tredje person under det första året och ska behandlas aktivt, eftersom den försämrar både rehabilitering och livskvalitet. Minnes- och koncentrationssvårigheter, nedsatt initiativförmåga, känslomässig labilitet och förändrad personlighet är vanliga och påverkar ofta anhöriga lika mycket som den drabbade. Smärta, spasticitet och epilepsi förekommer också.

Så fungerar rehabiliteringen

Rehabiliteringen startar på strokeenheten och fortsätter efter utskrivning – på en rehabiliteringsavdelning, i dagrehabilitering eller hemma med stöd av ett team. Hemrehabilitering med tidig utskrivning och ett multidisciplinärt team som följer med hem har god evidens och prioriteras högt i Socialstyrelsens riktlinjer. Fysioterapeuten tränar styrka, balans och gång, arbetsterapeuten vardagsaktiviteter och hjälpmedel, logopeden tal och sväljning, och kurator eller psykolog ger stöd vid krisreaktioner och depression.

Träningen ska vara intensiv, repetitiv och uppgiftsinriktad – det är mängden meningsfull övning som driver förbättringen. Fysisk aktivitet efter stroke är dessutom en behandling i sig: den sänker blodtrycket, förbättrar konditionen och minskar risken för återfall och depression. Många regioner erbjuder strokeskolor och gruppträning, och Riksförbundet HjärtLung samt STROKE-Riksförbundet har lokalföreningar med aktiviteter och stöd för både drabbade och anhöriga.

Riksstroke följer upp alla patienter tre månader och ett år efter insjuknandet. Enligt registrets uppföljningar bor de flesta överlevande hemma tre månader efter stroke, men många uppger att de inte fått sina rehabiliteringsbehov tillgodosedda. Be om en skriftlig rehabiliteringsplan och en namngiven kontaktperson. Om du inte får det, kontakta vårdcentralen eller rehabiliteringsmottagningen och be om en ny bedömning.

Körkort efter stroke och TIA

Reglerna om körkort finns i Transportstyrelsens föreskrifter om medicinska krav. Läkaren är skyldig att bedöma körlämpligheten och ska muntligen meddela körförbud när det är motiverat. Om läkaren bedömer att patienten inte kommer att följa tillsägelsen finns en skyldighet att anmäla till Transportstyrelsen.

Observationstiderna ovan är minimitider som förutsätter att symtomen gått tillbaka och att orsaken är utredd och behandlad. Kvarstående synfältsbortfall utgör som regel ett hinder för körkort oavsett grupp. Vid kvarstående kognitiva svårigheter, neglekt eller nedsatt uppmärksamhet görs en särskild körkortsmedicinsk bedömning, ofta av arbetsterapeut eller vid ett trafikmedicinskt centrum, och ibland med en praktisk körbedömning. Ta upp frågan om bilkörning med din läkare innan du sätter dig bakom ratten – både för din egen och andras säkerhet.

Vad du kan göra själv för att förebygga stroke

Eftersom nio av tio stroke kan kopplas till påverkbara riskfaktorer är förebyggande arbete mycket verkningsfullt, både för dig som aldrig haft stroke och för dig som vill undvika en ny.

Mät ditt blodtryck. Ungefär var fjärde vuxen svensk har högt blodtryck, och många vet inte om det. Ett mottagningsvärde på 140/90 mmHg eller högre, eller ett hemvärde på 135/85 eller högre, ska behandlas. Med vår blodtryckskalkylator kan du tolka dina egna värden. Lär dig känna din puls och sök vård om den är oregelbunden – det kan vara förmaksflimmer.

Sluta röka, och använd hjälp från vårdcentralen eller Sluta-röka-linjen om du behöver. Rör på dig minst 150–300 minuter i veckan i måttlig intensitet och lägg till styrketräning två gånger i veckan, enligt FYSS rekommendationer. Ät enligt Livsmedelsverkets kostråd med mycket grönsaker, frukt, fullkorn, fisk och omättade fetter och begränsa saltet till under 5 gram per dag – mer om det i artikeln om kost för hjärtat. Håll alkoholkonsumtionen låg; det finns ingen nivå som skyddar hjärnan, och ESC rekommenderar under 100 gram alkohol per vecka. Få sömnapné utredd om du snarkar kraftigt, har andningsuppehåll eller är trött på dagarna trots tillräcklig sömn.

Har du diabetes är god kontroll av blodsocker, blodtryck och blodfetter tillsammans det som minskar strokerisken mest. Kontrollera dina blodfetter och be om en riskbedömning på vårdcentralen om du är över 40 och inte vet var du står.

När ska du söka vård?

Vid plötsliga symtom som i AKUT-testet – hängande mungipa, svaghet i en arm eller ett ben, talsvårigheter – eller vid plötslig synförlust, kraftig yrsel med balansproblem eller en huvudvärk som är värre än något du upplevt: ring 112 omedelbart. Vänta inte på att se om det går över, och kör inte själv till sjukhuset. Det gäller också om symtomen redan gått tillbaka, eftersom en TIA ska utredas inom ett dygn.

Kontakta vårdcentralen eller 1177 samma dag om du upptäckt en oregelbunden puls, om ditt blodtryck är mycket högt vid upprepade mätningar eller om du efter en stroke får nya besvär. Boka en vanlig tid om du har flera riskfaktorer och vill få din risk bedömd, om du vill ha hjälp att ändra levnadsvanor eller om det gått lång tid sedan din senaste uppföljning efter en stroke.