Förmaksflimmer – symtom, orsaker, behandling och strokerisk

Förmaksflimmer är den vanligaste rytmrubbningen i hjärtat. Hjärtats förmak slutar dra ihop sig ordnat och börjar i stället darra, så att pulsen blir oregelbunden och ofta snabb. Minst 300 000 personer i Sverige lever med flimmer enligt Hjärt-Lungfonden, och många av dem vet inte om det.

Själva flimret är sällan livshotande. Det som gör sjukdomen allvarlig är att blodet kan stå stilla i förmaken och bilda proppar som förs till hjärnan. Utan behandling är risken för stroke ungefär fem gånger högre än hos jämnåriga utan flimmer, och de strokar som orsakas av flimmer är ofta stora. Den risken går att sänka kraftigt med blodförtunnande behandling.

Behandlingen har förändrats mycket de senaste tio åren. Nya blodförtunnande läkemedel har ersatt Waran för de flesta, kateterablation har blivit ett förstahandsalternativ för många med attackvis flimmer, och de europeiska riktlinjerna från 2024 betonar att riskfaktorer som högt blodtryck, övervikt, alkohol och sömnapné måste behandlas lika aktivt som själva rytmen.

Vad är förmaksflimmer?

Hjärtat har fyra rum: två förmak och två kammare. I ett friskt hjärta startar varje slag i sinusknutan, en liten grupp celler i höger förmak som fungerar som hjärtats egen pacemaker. Impulsen sprids ordnat genom förmaken, som drar ihop sig och fyller kamrarna, och förs sedan vidare via AV-knutan till kamrarna som pumpar ut blodet i kroppen. Rytmen blir jämn och kallas sinusrytm.

Vid förmaksflimmer (atrial fibrillation, ofta förkortat AF eller FF) tar hundratals små elektriska impulser över i förmaken. Förmaken hinner inte dra ihop sig utan darrar, flimrar, i en takt av 350–600 impulser per minut. AV-knutan släpper igenom impulserna slumpmässigt, och kamrarna slår därför oregelbundet – ofta för snabbt, ibland i normal takt och hos en del för långsamt.

Två saker händer. Dels tappar hjärtat förmakens bidrag till pumpfunktionen, vilket kan ge trötthet och andfåddhet. Dels blir blodflödet i förmaken trögt, framför allt i en ficka som kallas vänster förmaksöra. Där kan blodet levra sig och bilda proppar.

Olika former av förmaksflimmer

Läkare delar in flimmer efter hur länge det pågår, eftersom det påverkar valet av behandling.

Många börjar med attackvis flimmer och övergår med åren till mer ihållande former. Ju längre flimret har pågått, desto mer förändras förmakens vävnad och desto svårare blir det att återställa normal rytm. Därför har tidig behandling blivit viktigare än man tidigare trodde.

Förmaksfladder

Förmaksfladder är en nära släkting till flimmer. Här går impulsen i en ordnad cirkel i höger förmak, oftast med en förmaksfrekvens omkring 300 per minut och en kammarfrekvens på exakt 150 om vartannat slag släpps igenom. Strokerisken bedöms på samma sätt som vid flimmer, och många med fladder får så småningom också flimmer. Fladder kan ofta botas med en förhållandevis enkel ablation.

Symtom

Symtomen varierar enormt. Vissa känner varje attack tydligt, andra märker ingenting alls förrän flimret upptäcks av en slump vid en hälsokontroll eller, i värsta fall, först efter en stroke.

De vanligaste symtomen är hjärtklappning med en puls som känns oregelbunden, snabb eller skakig, trötthet och orkeslöshet, andfåddhet vid ansträngning, yrsel eller svimningskänsla, tryck eller obehag i bröstet, oro samt sämre kondition. En del kissar ovanligt mycket under en attack, eftersom förmaken frisätter ett vätskedrivande hormon när de tänjs ut.

Symtomen är ofta tydligast vid attackvis flimmer, när övergången från jämn till oregelbunden rytm märks direkt. Vid permanent flimmer vänjer sig många, och det enda som märks kan vara att man blir sämre i trappor eller på cykeln. Det är en vanlig orsak till att äldre söker för trötthet utan att tänka på hjärtat.

Tyst flimmer

Uppskattningsvis en av tre med flimmer har inga eller mycket vaga symtom. Det kallas tyst eller asymtomatiskt flimmer. Risken för stroke är lika stor som vid flimmer med symtom, vilket är anledningen till att äldre uppmanas att känna sin puls regelbundet. I den svenska STROKESTOP-studien erbjöds 75–76-åringar screening med tum-EKG två gånger dagligen i två veckor. De som screenades drabbades sammantaget av färre strokar och allvarliga händelser än kontrollgruppen.

Med verktyget Pulskoll kan du räkna din vilopuls och lära dig känna igen en oregelbunden rytm. Känn på pulsen i handleden i 30 sekunder: en frisk rytm är jämn som en klocka, medan flimmer känns som om slagen kommer helt utan mönster.

Orsaker och riskfaktorer

Förmaksflimmer uppstår när förmakens vävnad har förändrats, oftast efter år av belastning. Ålder är den starkaste riskfaktorn. Under 50 år är flimmer ovanligt, medan ungefär var tionde person över 80 år har det.

Högt blodtryck är den vanligaste påverkbara orsaken och finns hos en majoritet av alla med flimmer. Trycket gör att vänster kammare blir stel och att vänster förmak tänjs ut. Hjärtsvikt, klaffsjukdom (särskilt läckande eller trång mitralisklaff), tidigare hjärtinfarkt och medfödda hjärtfel ökar också risken genom att belasta förmaken.

Bland övriga faktorer märks övervikt och fetma, diabetes typ 2, sömnapné, överaktiv sköldkörtel (hypertyreos), kronisk njursjukdom, KOL och alkohol. Alkohol är en särskilt tydlig utlösare – uttrycket ”holiday heart” beskriver flimmer som kommer efter en kväll med rikligt drickande – men även regelbunden måttlig konsumtion ökar risken. Läs mer i artikeln om alkohol och hjärtat.

Mycket hård uthållighetsträning under många år, till exempel maratonlöpning och långlopp på skidor, ökar risken något hos framför allt medelålders män, medan måttlig motion i stället skyddar. Ärftlighet spelar in: har en förälder eller ett syskon fått flimmer före 60 års ålder är din egen risk förhöjd.

Akuta utlösare kan vara infektion med feber, operationer (särskilt hjärtoperationer), lungemboli, stress och sömnbrist. Hos en del yngre finns ingen uppenbar orsak alls.

Varför ökar risken för stroke?

När förmaken flimrar står blodet nästan stilla i vänster förmaksöra. Blod som inte rör sig koagulerar. En propp som bildas där kan lossna, följa blodströmmen upp till hjärnan och täppa till ett kärl – en ischemisk stroke. Eftersom propparna från hjärtat ofta är stora drabbar de stora kärl, och flimmerorsakade strokar ger oftare bestående funktionsnedsättning och högre dödlighet än andra strokar.

Enligt Riksstroke har ungefär var fjärde till var tredje patient som drabbas av stroke i Sverige känt eller nyupptäckt förmaksflimmer. Flimmer ökar också risken för demens, delvis via små tysta infarkter i hjärnan. Läs mer om symtom och behandling i artikeln om stroke och TIA.

Alla med flimmer har dock inte samma risk. En frisk 55-åring utan andra sjukdomar har låg årlig risk, medan en 78-åring med högt blodtryck och diabetes har hög. Därför används ett poängsystem.

CHA₂DS₂-VA – så bedöms din strokerisk

De europeiska riktlinjerna från 2024 använder CHA₂DS₂-VA. Jämfört med det äldre CHA₂DS₂-VASc har kön tagits bort som poäng, eftersom kvinnligt kön i sig inte längre anses öka risken tillräckligt för att styra behandlingen.

Maxpoängen är 8. Vid 2 poäng eller mer rekommenderas blodförtunnande behandling med antikoagulantia. Vid 1 poäng bör behandling övervägas, och beslutet tas tillsammans med dig utifrån hur du ser på risk och nytta. Vid 0 poäng är strokerisken så låg att behandling i regel inte rekommenderas. Poängen ska räknas om varje år eller när något förändras i din hälsa – en 64-åring blir 65, ett förhöjt blodtryck upptäcks.

Räkna dina poäng med verktyget CHA₂DS₂-VA.

Som grov vägledning motsvarar 1 poäng ungefär 1 procents årlig strokerisk utan behandling, 2 poäng cirka 2 procent och 4 poäng omkring 5 procent. Siffrorna kommer från stora registerstudier och varierar något mellan befolkningar.

Blödningsrisk

Blodförtunnande ökar risken för blödning, och många oroar sig för det. Riktlinjerna är tydliga: hos de allra flesta väger skyddet mot stroke tyngre än blödningsrisken, även hos äldre och hos personer som ramlar ibland. I stället för att avstå från behandling arbetar läkaren med att minska blödningsrisken – genom att behandla högt blodtryck, undvika värktabletter av NSAID-typ, begränsa alkohol, hålla koll på njurfunktion och blodvärde och välja rätt preparat och dos.

Så ställs diagnosen

Diagnosen kräver att flimret fångas på ett EKG. Pågår flimret när du söker räcker ett vanligt vilo-EKG på vårdcentralen, som visar oregelbundna kammarslag utan de normala P-vågorna. Läs mer om hur undersökningen går till i artikeln om EKG.

Kommer attackerna bara ibland är det svårare. Då används långtidsregistrering: Holter-EKG i 24–72 timmar eller upp till en vecka, eller tum-EKG där du själv lägger tummarna på en liten dosa två gånger om dagen och vid symtom under två till fyra veckor. Vid sällsynta men starkt misstänkta attacker kan en liten registrator opereras in under huden och övervaka rytmen i flera år.

Smartklockor som Apple Watch, Samsung Galaxy Watch och vissa modeller från Withings och Fitbit kan ta ett enkanals-EKG och varna för oregelbunden rytm. De är i dag tillräckligt bra för att ge läkaren värdefull information, men diagnosen ställs först när en läkare granskat en registrering. Ta med kurvan, som utskrift eller på telefonen, när du söker.

När flimmer har konstaterats görs en bredare bedömning: blodprov (blodvärde, njurfunktion, sköldkörtel, elektrolyter, blodsocker, blodfetter), blodtryck och ultraljud av hjärtat för att bedöma pumpfunktion, klaffar och förmaksstorlek. Snarkar du eller är trött på dagarna bör sömnapné utredas. Allt detta avgör hur du bäst ska behandlas.

Behandling – AF-CARE

De europeiska riktlinjerna från 2024 sammanfattar behandlingen i fyra delar med minnesregeln AF-CARE. Bokstäverna står för Comorbidity (samsjuklighet och riskfaktorer), Avoid stroke (förebygg stroke), Reduce symptoms (minska symtom genom rytm- eller frekvenskontroll) och Evaluation (utvärdera och följ upp). Alla fyra delar ska finnas med från dag ett.

C – behandla det som driver flimret

Den här delen underskattas ofta men är grunden för allt annat. Blodtrycket ska vara välbehandlat, helst 120–129 mmHg systoliskt om du tolererar det. Hjärtsvikt behandlas enligt riktlinjerna, se artikeln om hjärtsvikt. Vid övervikt är målet att gå ner minst 10 procent av vikten; i studier har det både minskat antalet attacker och hos en del fått flimret att försvinna helt. Sömnapné ska utredas och behandlas med CPAP – upp till hälften av alla med flimmer har det, läs mer i artikeln om sömnapné och hjärtat. Diabetes ska vara välreglerad, alkohol begränsas kraftigt och regelbunden måttlig fysisk aktivitet uppmuntras.

A – förebygg stroke med antikoagulantia

Vid CHA₂DS₂-VA på 2 eller mer, och ofta vid 1, rekommenderas antikoagulantia. Förstahandsval är NOAK (non-vitamin K orala antikoagulantia, ibland kallade DOAK): apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto), dabigatran (Pradaxa) och edoxaban (Lixiana). De ger lika gott eller bättre skydd än warfarin (Waran) med ungefär hälften så många hjärnblödningar, kräver inga regelbundna blodprov för dosjustering och påverkas mindre av kost och andra läkemedel.

Waran används fortfarande om du har en mekanisk hjärtklaff eller måttlig till uttalad förträngning av mitralisklaffen, eftersom NOAK inte är studerade eller fungerar sämre i de situationerna.

Trombyl (acetylsalicylsyra) skyddar inte mot stroke vid förmaksflimmer och rekommenderas inte för det ändamålet. Det är en vanlig missuppfattning att en blodförtunnande tablett är lika bra som en annan.

Kan du inte ta antikoagulantia på grund av upprepade allvarliga blödningar kan en kateterbaserad slutning av vänster förmaksöra (förmaksöronslutning) övervägas. Läs mer om preparat, biverkningar och vad du ska tänka på i artikeln om blodförtunnande läkemedel.

R – minska symtomen

Här finns två huvudvägar: frekvenskontroll, där flimret får vara kvar men pulsen bromsas, och rytmkontroll, där målet är att återställa och bevara sinusrytm. Länge ansågs de likvärdiga. Studien EAST-AFNET 4 från 2020 visade dock att tidig rytmkontroll, påbörjad inom ett år efter diagnos, gav färre strokar, hjärt-kärldödsfall och sjukhusinläggningar än enbart frekvenskontroll. Dagens riktlinjer lutar därför mot rytmkontroll för fler, särskilt yngre och nyinsjuknade.

Frekvenskontroll. Betablockerare som metoprolol och bisoprolol är förstahandsval. Kalciumflödeshämmarna verapamil och diltiazem är alternativ om pumpfunktionen är normal. Digoxin används ibland som tillägg, främst hos äldre och vid hjärtsvikt. Målet är en vilopuls under 110 slag per minut, eller lägre om du har symtom. Pulsen behöver inte ner till 60 – studier har visat att ett mer tillåtande mål fungerar lika bra för de flesta och ger färre biverkningar.

Elkonvertering. Vid elkonvertering sövs du kort och en kontrollerad elektrisk stöt via plattor på bröstkorgen återställer sinusrytm. Ingreppet tar några minuter och lyckas i cirka 90 procent av fallen. Om flimret har pågått mer än ett dygn, eller om du inte vet hur länge det pågått, måste du ha stått på antikoagulantia i minst tre veckor före, alternativt genomgå ultraljud via matstrupen för att utesluta propp i förmaket. Antikoagulantia fortsätter i minst fyra veckor efter och långsiktigt enligt din CHA₂DS₂-VA. Elkonvertering botar inte flimret – ungefär hälften återfaller inom ett år utan annan behandling – men den visar om du mår bättre i sinusrytm och köper tid för annan behandling.

Vid attackvis flimmer kan läkemedel ibland användas för konvertering: flekainid eller propafenon som tablett, antingen på sjukhus eller som ”pill in the pocket” hemma hos utvalda patienter med strukturellt friskt hjärta som provat metoden under övervakning först.

Antiarytmika. För att hålla sinusrytmen används flekainid (Tambocor), propafenon, sotalol, dronedaron (Multaq) och amiodaron (Cordarone). Valet styrs av om du har annan hjärtsjukdom. Flekainid och propafenon får bara användas vid friskt hjärta, medan amiodaron är det mest effektiva men har biverkningar på sköldkörtel, lungor, lever och hud vid långtidsbehandling. Antiarytmika halverar ungefär risken för återfall men botar inte.

Kateterablation. Ablation har blivit den viktigaste rytmkontrollerande behandlingen. Via en ven i ljumsken förs tunna katetrar upp till vänster förmak, och vävnaden runt lungvenernas mynningar – där flimret oftast startar – isoleras med värme (radiofrekvens), kyla (kryoballong) eller korta elektriska pulser (pulsed field ablation, PFA). Lungvensisolering tar två till fyra timmar och görs i lätt narkos eller lokalbedövning med lugnande; de flesta går hem dagen efter.

Riktlinjerna från 2024 rekommenderar ablation som ett förstahandsalternativ, likvärdigt med antiarytmika, vid attackvis flimmer hos patienter som vill ha rytmkontroll, och den rekommenderas särskilt vid hjärtsvikt med nedsatt pumpfunktion där flimret misstänks bidra. Vid attackvis flimmer blir ungefär 70–80 procent fria från flimmer efter ett eller två ingrepp; vid persisterande flimmer är siffran lägre, omkring 50–60 procent. Allvarliga komplikationer som blödning i hjärtsäcken, kärlskada eller stroke drabbar ungefär 1–3 procent, och risken är lägst på centrum som gör många ingrepp. Antikoagulantia fortsätter minst två månader efter ablation och därefter utifrån din strokerisk, inte utifrån om du har symtom.

Vid förmaksfladder botar ablation av en liten vävnadsbrygga i höger förmak över 90 procent.

Pacemaker och His-ablation. Om pulsen inte går att bromsa med läkemedel och ablation inte är lämplig kan en pacemaker opereras in, varefter AV-knutan bryts med ablation. Flimret finns kvar i förmaken men kamrarna styrs helt av pacemakern. Det är en effektiv sista utväg för symtomlindring, men antikoagulantia behövs fortfarande.

E – utvärdera och följ upp

Flimmer är en kronisk sjukdom som förändras över tid. Riktlinjerna rekommenderar en första uppföljning inom ungefär sex månader och därefter minst årligen, med ny bedömning av strokerisk, blödningsrisk, njurfunktion, symtom, riskfaktorer och läkemedel. Många regioner har flimmermottagningar med sjuksköterskor som sköter uppföljningen i samarbete med kardiolog och vårdcentral.

Att leva med förmaksflimmer – vad du kan göra själv

Mycket av det som avgör hur det går är sådant du själv styr över. Ta antikoagulantia varje dag utan uppehåll – skyddet från NOAK försvinner inom ett dygn. Lägg tabletterna i en dosett eller koppla dem till en fast rutin som tandborstningen.

Håll blodtrycket under kontroll och mät gärna hemma. Gå ner i vikt om du är överviktig; varje kilo räknas, men 10 procent av vikten är ett bra första mål. Minska alkoholen rejält. I en australisk studie minskade återfallen från 73 till 53 procent på sex månader hos personer med flimmer som slutade dricka helt, jämfört med dem som fortsatte som vanligt. Sluta röka och snusa.

Rör på dig regelbundet. Måttlig konditionsträning, 150–300 minuter i veckan, minskar både antalet attacker och symtomen vid attackerna, och styrketräning är bra för helheten. Däremot bör du undvika extrema uthållighetspass om du har attackvis flimmer. Kaffe behöver du inte sluta med; forskningen visar inte att måttligt intag utlöser flimmer, men lyssna på din egen kropp.

Lär dig känna din puls och hur ditt flimmer känns. Många kan själva avgöra om de har flimmer eller sinusrytm, vilket underlättar både egenvård och kontakten med vården. Sov tillräckligt och behandla sömnapné om du har det. För många är stress och sömnbrist tydliga utlösare.

Riksförbundet HjärtLung har lokalföreningar över hela landet med samtalsgrupper och utbildningar för personer med flimmer och deras anhöriga. Att träffa andra med samma diagnos gör ofta rädslan mindre och vardagen enklare.

Prognos

Förmaksflimmer förkortar i genomsnitt livet något och ökar risken för stroke, hjärtsvikt och demens – men med dagens behandling lever de flesta länge och väl. Antikoagulantia minskar strokerisken med ungefär två tredjedelar. Behandling av riskfaktorer, rytmkontroll vid behov och regelbunden uppföljning gör att prognosen för en välbehandlad flimmerpatient närmar sig den hos personer utan flimmer.

Det som försämrar prognosen mest är obehandlat flimmer som upptäcks först vid en stroke, uppehåll i antikoagulantia och obehandlade riskfaktorer som högt blodtryck, fetma och sömnapné. Den som sköter dessa delar har goda förutsättningar att leva ett normalt liv med sjukdomen.

När ska du söka vård?

Ring 112 vid tecken på stroke – plötslig svaghet eller domning i ansikte, arm eller ben, talsvårigheter, synbortfall eller plötslig svår yrsel – samt vid bröstsmärta som håller i sig, svimning eller mycket hög puls som gör dig allmänpåverkad. Kontakta vården samma dag om du får ett nytt oregelbundet hjärta som inte går över på några timmar, särskilt om du vet att elkonvertering kan bli aktuell inom ett dygn. Boka tid på vårdcentralen om du har återkommande hjärtklappning, oregelbunden puls vid egen mätning eller om din smartklocka har varnat för oregelbunden rytm. De konkreta råden finns samlade i rutan ”När ska du söka vård” på den här sidan.