Sömnapné och hjärtat – kopplingen till högt blodtryck och förmaksflimmer

Sömnapné betyder att andningen upprepade gånger stannar eller blir mycket ytlig medan du sover. Varje uppehåll får syrehalten i blodet att sjunka och blodtrycket att stiga, och hjärnan väcker dig kort för att du ska börja andas igen. Det kan hända hundratals gånger per natt utan att du själv märker det.

Många tänker på sömnapné som ett snarkproblem som främst stör den som sover bredvid. Men obehandlad sömnapné belastar också hjärtat och kärlen. Den är kopplad till högt blodtryck som är svårt att behandla, förmaksflimmer, hjärtsvikt och stroke. Samtidigt går den att utreda enkelt och behandla effektivt.

Vad är sömnapné?

Den vanligaste formen är obstruktiv sömnapné. När du somnar slappnar musklerna i svalget av. Hos den som har trånga luftvägar, till exempel på grund av övervikt, en bakåtliggande underkäke, stora halsmandlar eller en tjock tunga, kan svalget då falla ihop. Luften stoppas trots att bröstkorgen fortsätter att försöka andas.

Ett andningsuppehåll som varar minst tio sekunder kallas apné. När luftflödet minskar kraftigt utan att stanna helt kallas det hypopné. Det finns också central sömnapné, där hjärnan tillfälligt slutar skicka signaler till andningsmusklerna. Den är ovanligare och ses framför allt vid hjärtsvikt och efter stroke.

Obstruktiv sömnapné är vanligt. En global uppskattning från 2019 kom fram till att nästan en miljard vuxna har åtminstone lindrig sömnapné, och de flesta vet inte om det. Risken ökar med ålder, övervikt, alkohol, rökning och ärftlighet. Män drabbas oftare, men skillnaden minskar efter klimakteriet.

Symtom – hur märks det?

Det vanligaste tecknet är hög, oregelbunden snarkning som avbryts av tystnad och sedan en snarkande eller kippande inandning. Ofta är det partnern som först märker andningsuppehållen. Den som har sömnapné vaknar ibland med en kvävningskänsla eller hjärtklappning, men sover oftast vidare utan att minnas något.

Sömnen blir ytlig och störd, och därför är trötthet på dagen typiskt. Du kan somna framför tv:n, på möten eller som passagerare i bilen. Andra vanliga symtom är morgonhuvudvärk, muntorrhet, behov av att kissa flera gånger per natt, koncentrationssvårigheter, glömska, irritabilitet och nedsatt sexlust. Kvinnor har oftare mer diffusa besvär som sömnlöshet, nedstämdhet och trötthet, och snarkar mindre högt.

Testa dig själv med STOP-Bang

STOP-Bang är ett kort formulär som används i vården för att bedöma risken för sömnapné. Ge dig själv en poäng för varje ja.

Med 0–2 poäng är risken för måttlig till svår sömnapné låg. Med 3–4 poäng är den måttlig och med 5–8 poäng hög. Formuläret kan inte ställa diagnos, men har du 3 poäng eller fler, eller tydliga symtom, är det rimligt att ta upp det med din läkare.

Därför påverkas hjärtat

Varje andningsuppehåll är en liten stressituation för kroppen. Syrehalten sjunker och koldioxiden stiger. Kroppen svarar med att aktivera det sympatiska nervsystemet, som höjer puls och blodtryck. När du kämpar för att andas mot ett stängt svalg uppstår ett kraftigt undertryck i bröstkorgen som drar i hjärtats förmak och kammare.

Hos den som har hundratals sådana episoder varje natt blir följden att blodtrycket inte sjunker som det ska under sömnen, att kärlväggarna blir inflammerade och stela och att förmaken med tiden förstoras och förändras. De ständiga uppvaknandena ger dessutom sömnbrist, som i sig är kopplad till högre blodtryck och sämre blodsockerkontroll.

Sömnapné och högt blodtryck

Sömnapné är en av de vanligaste bakomliggande orsakerna till högt blodtryck som inte går att få ned. Om blodtrycket ligger över målet trots tre olika blodtrycksmediciner, varav ett vätskedrivande, kallas det resistent hypertoni, och omkring hälften av dessa patienter har sömnapné – i vissa studier ännu fler.

Ett typiskt mönster är att blodtrycket är högt på natten och tidigt på morgonen. Det syns tydligt vid en 24-timmars blodtrycksmätning, där blodtrycket normalt ska sjunka med minst 10 procent under natten. ESC:s riktlinjer från 2024 rekommenderar att man tänker på sömnapné hos alla med svårbehandlat högt blodtryck och hos dem som har symtom.

CPAP-behandling sänker blodtrycket, men oftast måttligt – i genomsnitt med några mmHg, något mer vid resistent hypertoni och hos den som använder CPAP större delen av natten. Behandlingen ersätter därför sällan blodtrycksmedicinerna, men kan göra att de fungerar bättre.

Förmaksflimmer, hjärtsvikt och stroke

Personer med obehandlad sömnapné har ungefär dubbelt så hög risk att få förmaksflimmer, och sömnapné finns hos omkring hälften av dem som redan har flimmer. Observationsstudier har visat att flimret oftare kommer tillbaka efter elkonvertering och ablation hos den som har obehandlad sömnapné. Randomiserade studier har däremot hittills inte kunnat visa att CPAP minskar mängden flimmer, bland annat i en norsk studie där flimmerbördan var lika stor med och utan CPAP. ESC:s riktlinjer för förmaksflimmer från 2024 är därför försiktiga och anger att behandling av sömnapné kan övervägas som en del av helheten.

Vid hjärtsvikt är både obstruktiv och central sömnapné vanliga. Den centrala formen ger ett typiskt andningsmönster där andningen växelvis blir djupare och ytligare för att sedan stanna helt. En viktig lärdom kommer från studien SERVE-HF, där en särskild typ av andningsmaskin, adaptiv servoventilation, ökade dödligheten hos patienter med nedsatt pumpförmåga och central sömnapné. Den behandlingen används därför inte till den gruppen. Vanlig CPAP vid obstruktiv sömnapné kan däremot förbättra symtom och livskvalitet även vid hjärtsvikt.

Sömnapné ungefär fördubblar risken för stroke, och är mycket vanlig efter en stroke. Den stora internationella SAVE-studien, där drygt 2 700 personer med hjärt-kärlsjukdom och måttlig till svår sömnapné lottades till CPAP eller ingen CPAP, visade dock ingen minskning av hjärtinfarkt eller stroke. Deltagarna använde CPAP i genomsnitt drygt tre timmar per natt, vilket kan ha varit för lite. Däremot blev de piggare, mådde bättre och hade färre sjukdagar. Slutsatsen i dag är att CPAP ges i första hand för att lindra symtom och sänka blodtrycket, inte för att det är bevisat att det förebygger hjärtinfarkt och stroke.

Så ställs diagnosen

Utredningen börjar ofta på vårdcentralen med frågor om sömn, snarkning och trötthet, ett formulär som STOP-Bang eller Epworths sömnighetsskala, mätning av blodtryck, vikt och halsomfång och en undersökning av näsa, svalg och käke. Därefter får du remiss till en sömnmottagning, lungmottagning, öron-näsa-halsmottagning eller klinisk fysiologi, beroende på hur det är organiserat i din region.

Den vanligaste undersökningen är nattlig andningsregistrering, polygrafi, som du gör hemma i din egen säng. Du får en liten apparat med en grimma i näsan som mäter luftflödet, band runt bröstkorg och mage som registrerar andningsrörelserna, en sensor på fingret som mäter syremättnad och puls och en lägessensor som visar om du ligger på rygg eller sida. Nästa morgon lämnar du tillbaka utrustningen. Om resultatet är oklart eller om man misstänker andra sömnsjukdomar kan du behöva göra en polysomnografi, där även hjärnans aktivitet registreras, oftast på ett sömnlaboratorium.

Resultatet anges som AHI, apné-hypopnéindex, det vill säga det genomsnittliga antalet andningsuppehåll och kraftiga andningsminskningar per timme sömn.

Behandlingsbeslutet bygger inte bara på AHI. Hur trött du är, hur mycket syremättnaden sjunker och om du har hjärt-kärlsjukdom påverkar också.

Behandling

CPAP

CPAP står för kontinuerligt positivt luftvägstryck. En liten tyst pump blåser luft med ett lätt övertryck genom en mask över näsan eller näsa och mun, så att svalget hålls öppet. Behandlingen är mycket effektiv om den används – snarkningen och andningsuppehållen försvinner oftast redan första natten, och dagtröttheten förbättras inom några veckor.

Det svåra för många är att vänja sig. Muntorrhet, nästäppa, läckage vid masken och en känsla av instängdhet är vanliga i början. Det går ofta att lösa med en annan mask, en luftfuktare eller justerat tryck, så hör av dig till mottagningen i stället för att ge upp. Sikta på att använda CPAP hela natten, och åtminstone fyra timmar. De flesta apparater registrerar användningen, vilket mottagningen följer upp.

Apnébettskena

En apnébettskena är en tandskena som håller underkäken något framdragen under natten, så att svalget blir vidare. Den tillverkas av tandläkare efter remiss från sömnmottagningen och passar främst vid lindrig till måttlig sömnapné eller för den som inte klarar CPAP. Ömhet i käken och tänderna är vanligt i början, och skenan kan på sikt förändra bettet något. Effekten bör kontrolleras med en ny andningsregistrering.

Viktnedgång och livsstil

Övervikt är den viktigaste påverkbara orsaken. En amerikansk studie visade att 10 procents viktnedgång minskade antalet andningsuppehåll med ungefär en fjärdedel, och vid större viktnedgång kan sömnapnén ibland försvinna helt. I nyare studier har även läkemedel mot fetma minskat sömnapnén kraftigt hos personer med fetma.

• Undvik alkohol och sömntabletter de sista timmarna före sänggåendet, eftersom de slappnar av musklerna i svalget. Läs mer om alkohol och hjärtat.
• Sov på sidan om din sömnapné främst uppträder i ryggläge – det finns särskilda västar och bälten som hjälper.
• Behandla nästäppa och sluta röka.
• Rör på dig regelbundet, vilket minskar sömnapnén även utan stor viktnedgång.

Kirurgi används sällan hos vuxna, men att ta bort stora halsmandlar kan hjälpa vissa. För ett fåtal utvalda patienter som inte klarar CPAP finns en implanterbar nervstimulator som håller tungan framåt under sömnen.

Sömnapné och körkort

Obehandlad sömnapné med uttalad dagtrötthet ökar risken för trafikolyckor, i studier ungefär två till tre gånger. Transportstyrelsens regler innebär att du med måttlig eller svår sömnapné och påtaglig dagtrötthet inte ska köra bil förrän du fått en behandling som fungerar. När tröttheten är borta med CPAP eller bettskena kan de flesta köra som vanligt, men läkaren behöver kunna intyga att behandlingen är effektiv och att du använder den.

För dig som kör lastbil, buss eller taxi är kraven strängare, med specialistintyg och regelbunden uppföljning. Läkaren är enligt lag skyldig att anmäla till Transportstyrelsen om hen bedömer att du inte är lämplig att köra och inte följer rådet att avstå. Har du någon gång somnat eller nästan somnat bakom ratten ska du sluta köra och ta kontakt med vården.