Ultraljud av hjärtat (ekokardiografi) – vad undersökningen visar

Ultraljud av hjärtat, eller ekokardiografi, är den vanligaste bildundersökningen av hjärtat i svensk sjukvård. Med hjälp av ljudvågor skapas rörliga bilder av hjärtats kamrar, klaffar och väggar medan hjärtat slår. Undersökningen gör inte ont, använder ingen röntgenstrålning och tar oftast 30–45 minuter. I remisser och journaler kallas den ofta UKG eller eko.

Ekokardiografi svarar på frågor som inget blodprov eller EKG kan ge ett säkert svar på: hur bra pumpar hjärtat, läcker någon klaff, är hjärtmuskeln förtjockad och är förmaken förstorade. Därför är det ofta det första steget när läkaren misstänker hjärtsvikt, klaffsjukdom eller när ett blåsljud har hörts vid lyssning på hjärtat.

För de flesta ger undersökningen lugnande besked. Många av de fynd som dyker upp i svaret – ett litet klaffläckage, en obetydlig mängd vätska kring hjärtat – är normala variationer som inte behöver behandlas. Här går vi igenom vad som mäts, hur undersökningen går till och hur du läser ditt svar.

Vad visar ultraljud av hjärtat?

Ultraljudsgivaren skickar ut högfrekventa ljudvågor som studsar mot hjärtats strukturer. Ekot fångas upp och omvandlas till en bild i realtid. Med dopplerteknik mäts dessutom hur blodet rör sig, både riktning och hastighet. Det gör att läkaren kan bedöma både hjärtats anatomi och dess funktion under samma undersökning.

Pumpförmågan – ejektionsfraktion (EF)

Det mest kända måttet är ejektionsfraktionen, EF. Den anger hur stor andel av blodet i vänster kammare som pumpas ut vid varje hjärtslag. Ett friskt hjärta pumpar ut ungefär 55–70 procent av kammarens innehåll. Hjärtat tömmer sig alltså aldrig helt, inte ens hos en vältränad person.

EF används för att dela in hjärtsvikt i tre grupper: hjärtsvikt med nedsatt EF (40 procent eller lägre), lätt nedsatt EF (41–49 procent) och bevarad EF (50 procent eller högre). Indelningen styr vilken behandling som rekommenderas. Ett normalt EF utesluter dock inte hjärtsvikt – vid hjärtsvikt med bevarad EF är problemet att hjärtat är stelt och fylls dåligt, inte att det pumpar svagt.

Allt fler laboratorier mäter även global longitudinell strain (GLS), ett känsligare mått på hur hjärtmuskeln förkortas i längsriktningen. GLS kan fånga tidig påverkan, till exempel under cellgiftsbehandling, innan EF hunnit sjunka.

Klaffarna

Hjärtat har fyra klaffar: aortaklaffen, mitralisklaffen, trikuspidalisklaffen och pulmonalisklaffen. Ultraljud visar om en klaff är förträngd (stenos) eller läcker (insufficiens), och hur mycket. Vid aortastenos mäts blodets hastighet över klaffen och tryckskillnaden mellan kammare och aorta. Vid läckage bedöms läckagets storlek i förhållande till klaffen och hur det påverkar hjärtrummen bakom. Mer om de olika klaffelen hittar du i artikeln om klaffsjukdom.

Väggtjocklek

Vänster kammares vägg är normalt omkring 6–11 millimeter tjock. En förtjockad vägg, hypertrofi, är ofta ett tecken på att hjärtat under lång tid arbetat mot ett högt blodtryck. Mer uttalad eller ojämn förtjockning kan tala för hypertrofisk kardiomyopati eller inlagringssjukdomar som amyloidos, och leder då till vidare utredning.

Förmakens storlek

Vänster förmak förstoras när det under lång tid utsätts för högt tryck, till exempel vid stel vänsterkammare, högt blodtryck eller läckande mitralisklaff. Ett förstorat vänster förmak ökar risken för förmaksflimmer och är ett av de värden läkaren väger in när flimmer upptäcks. Storleken anges som volym i förhållande till kroppsytan (LAVI) eller som diameter.

Fyllnadstryck och diastolisk funktion

Hjärtat måste inte bara pumpa utan också slappna av och fyllas mellan slagen. Med doppler mäts hur blodet strömmar in i vänster kammare och hur snabbt hjärtmuskeln rör sig i avslappningsfasen. Kvoten mellan dessa, E/e', ger en uppskattning av trycket inne i kammaren. Ett högt fyllnadstryck förklarar ofta andfåddhet även när EF är normalt, och det är ett av de viktigaste måtten vid misstänkt hjärtsvikt med bevarad pumpförmåga.

Övriga mått

Undersökningen bedömer också höger kammare, trycket i lungkretsloppet (uppskattat via läckaget över trikuspidalisklaffen), aortarotens vidd, hjärtsäcken (perikardiet) och eventuell vätska där, samt om det finns tecken på en tidigare hjärtinfarkt i form av väggavsnitt som rör sig sämre än omgivningen.

Olika typer av ekokardiografi

Transtorakal ekokardiografi (TTE)

Standardundersökningen görs genom bröstkorgsväggen. Det är den som avses när man säger ultraljud av hjärtat eller UKG, och den som beskrivs steg för steg längre ner.

Transesofageal ekokardiografi (TEE)

Vid TEE förs en smal, böjlig slang med ultraljudsgivare i spetsen ner i matstrupen, ungefär som vid gastroskopi. Eftersom matstrupen ligger alldeles bakom hjärtat blir bilderna mycket skarpa, särskilt av förmaken och klaffarna. TEE används när man behöver utesluta blodpropp i vänster förmak före elkonvertering eller ablation av förmaksflimmer, vid misstanke om infektion på en klaff (endokardit), för detaljerad bedömning inför klaffoperation och för att hitta små hål mellan förmaken efter stroke hos yngre. Du får lokalbedövning i svalget och oftast ett lugnande läkemedel.

Stressekokardiografi

Här undersöks hjärtat både i vila och under belastning. Belastningen sker på en liggande cykel eller med ett läkemedel (dobutamin) som får hjärtat att arbeta hårdare. Om en del av hjärtmuskeln rör sig sämre under belastning talar det för en förträngning i det kranskärl som försörjer området. Stressekokardiografi är ett alternativ till arbetsprov och används också för att bedöma klaffel som bara ger symtom vid ansträngning.

Kontrastekokardiografi och fokuserat ultraljud

Ibland ges ett kontrastmedel i form av små gasbubblor i en ven för att avgränsa kammarväggen tydligare hos personer där bilderna annars blir otydliga. På akutmottagningar görs ofta ett snabbt, fokuserat ultraljud vid sängen för att besvara en enskild fråga, till exempel om det finns vätska i hjärtsäcken eller om pumpförmågan är kraftigt nedsatt. Det ersätter inte en fullständig undersökning.

När görs undersökningen?

De vanligaste anledningarna till en remiss för ekokardiografi är misstanke om hjärtsvikt, ofta efter ett förhöjt NT-proBNP i blodprov, nyupptäckt blåsljud, nyupptäckt förmaksflimmer, bröstsmärta eller andfåddhet utan klar förklaring, svimning, onormalt EKG, högt blodtryck där läkaren vill veta om hjärtat påverkats, samt uppföljning efter hjärtinfarkt.

Undersökningen används också för att följa kända klaffel med jämna mellanrum, för att övervaka hjärtat under behandling med vissa cellgifter och antikroppar, och för att undersöka släktingar till personer med ärftlig hjärtmuskelsjukdom. Vid misstänkt lungemboli eller hjärtmuskelinflammation ger ultraljudet värdefull information om hur hjärtat påverkats.

Förberedelser

Inför en vanlig transtorakal undersökning behöver du inte förbereda dig alls. Du äter och tar dina mediciner som vanligt. Ta med en aktuell läkemedelslista och välj gärna kläder som är lätta att ta av på överkroppen. Undersökningen görs med bar överkropp, men du får en handduk eller ett skynke att skyla dig med.

Inför TEE ska du fasta i minst sex timmar, eftersom slangen förs ner i matstrupen och ett lugnande läkemedel ges. Lösa tandproteser tas ut. Eftersom du får lugnande får du inte köra bil samma dag och bör ha någon som följer med dig hem. Blodförtunnande läkemedel brukar inte behöva pausas, men följ anvisningarna i kallelsen.

Inför stressekokardiografi gäller samma råd som för arbetsprov: bekväma kläder och skor, lätt måltid ett par timmar innan och inget kaffe de närmaste timmarna. Vissa mediciner, framför allt betablockerare, dämpar pulsstegringen under belastning. Läkaren som remitterar avgör om de ska tas som vanligt eller pausas – ändra aldrig på egen hand.

Så går det till – steg för steg

Du får ett rum för dig själv tillsammans med en biomedicinsk analytiker eller läkare som är specialutbildad i ekokardiografi. Så här brukar en transtorakal undersökning gå till.

Först fästs tre EKG-elektroder på bröstet så att bilderna kan kopplas till hjärtats rytm. Du lägger dig på en brits på vänster sida, med vänster arm under huvudet. I det läget faller hjärtat närmare bröstkorgsväggen och bilderna blir bättre.

Undersökaren sätter gel på ultraljudsgivaren och trycker den mot bröstkorgen på några fasta ställen: till vänster om bröstbenet, under vänster bröst nära hjärtspetsen, under bröstkorgen vid magen och ibland i gropen ovanför bröstbenet. Gelen känns kall och trycket mellan revbenen kan upplevas som obehagligt, särskilt om du är smal, men det ska inte göra ont. Säg till om det känns för hårt.

Under undersökningen hör du ibland ett pulserande, brusande ljud – det är dopplersignalen från blodflödet. Du kan bli ombedd att andas ut och hålla andan några sekunder, eller att vända dig på rygg mot slutet. Hela undersökningen tar vanligen 30–45 minuter, längre om många mått ska tas eller om bilderna är svåra att få fram, vilket är vanligare vid lungsjukdom och kraftig övervikt.

Bilderna sparas och granskas sedan av en läkare, som skriver ett utlåtande. Du får oftast inte något svar direkt i undersökningsrummet, och undersökaren får inte alltid lämna ut bedömningar. Svaret går till den läkare som skrev remissen.

Vid TEE sitter du först upp medan svalget bedövas med spray, sedan läggs du på vänster sida och får lugnande via en kanyl i armen. Själva bildtagningen tar 15–20 minuter. Du övervakas tills du är pigg igen, vanligen en till två timmar, och får inte äta eller dricka förrän bedövningen i svalget släppt.

Så tolkas resultatet

Ett ekokardiografisvar innehåller många siffror och förkortningar. Tabellen nedan sammanfattar de värden som oftast förekommer och vad som brukar räknas som normalt för vuxna. Gränserna varierar något mellan laboratorier och med kön, kroppsstorlek och ålder.

Siffrorna ska alltid läsas tillsammans. Ett EF på 52 procent hos en äldre person med normal kammarstorlek är något annat än samma värde hos en 40-åring vars kammare samtidigt har vidgats. Läkaren väger ihop måtten med dina symtom, EKG och blodprover innan en slutsats dras.

Vanliga bifynd som är ofarliga

Ekokardiografi är så känslig att den hittar variationer som finns hos många friska. Följande fynd oroar ofta i onödan.

Ett lindrigt läckage i trikuspidalis-, pulmonalis- eller mitralisklaffen förekommer hos en stor andel friska vuxna och kallas ibland fysiologiskt. Det ger inga symtom, påverkar inte hjärtat och behöver vanligen inte följas upp. Lindrig förkalkning av aortaklaffen utan förträngning, aortaskleros, är vanligt hos äldre och ger inget flödeshinder, men är ett tecken på kärlåldrande som motiverar att se över kolesterol och blodtryck.

Ett öppetstående foramen ovale, en liten kanal mellan förmaken som normalt sluts efter födseln, finns kvar hos ungefär var fjärde vuxen. Det är ofarligt för de allra flesta och utreds bara i särskilda situationer, som efter stroke hos yngre. En obetydlig mängd vätska i hjärtsäcken, en extra sena (falsk korda) i kammaren eller en lätt vågig förmaksvägg är också normala variationer som inte kräver behandling.

Ett EF strax under 55 procent hos någon utan symtom, med normal kammarstorlek och normalt NT-proBNP, är sällan tecken på sjukdom. Mätmetoden har en felmarginal på flera procentenheter, och värdet kan variera mellan två undersökningar utan att något har förändrats i hjärtat.

Risker

Transtorakal ekokardiografi har inga kända risker. Ultraljud används rutinmässigt under graviditet och kan upprepas hur många gånger som helst. Det enda obehaget är trycket från givaren mot bröstkorgen.

TEE är också en säker undersökning men innebär en liten risk. Halsont ett par dagar är vanligt. Allvarliga komplikationer som skada på matstrupen, blödning eller andningspåverkan av lugnande läkemedel förekommer hos färre än en på tusen undersökningar. Undersökningen görs inte om du har kända förträngningar eller sjukdomar i matstrupen.

Stressekokardiografi medför samma låga risk som ett arbetsprov: tillfälliga rytmrubbningar, bröstsmärta och blodtrycksfall kan förekomma under belastningen. Dobutamin kan ge hjärtklappning, illamående och en känsla av oro som går över inom några minuter när droppet stängs. Personal och utrustning för akuta åtgärder finns alltid i rummet.

Vad händer sedan?

Svaret skickas till den läkare som beställde undersökningen, oftast inom en till två veckor. I de flesta regioner kan du själv läsa utlåtandet i 1177-journalen när det har signerats, ibland innan du hunnit prata med din läkare. Räkna med att det innehåller termer som kan verka dramatiska – lindrig insufficiens eller diskret förstorat förmak är beskrivningar, inte diagnoser.

Om undersökningen är normal avslutas ofta utredningen, eller så går läkaren vidare med andra förklaringar till dina symtom. Visar den nedsatt pumpförmåga påbörjas behandling för hjärtsvikt och du får oftast en ny undersökning efter tre till sex månader för att se effekten. Vid klaffel bestäms ett uppföljningsintervall, från kontroller med några års mellanrum vid lindriga fel till remiss för ingrepp vid uttalade. Fynd som talar för kranskärlssjukdom leder vidare till kranskärlsröntgen eller CT av hjärtat.

Spara gärna ditt svar. Värden som EF, väggtjocklek och klaffgradienter blir en utgångspunkt som framtida undersökningar jämförs med, och förändring över tid säger ofta mer än ett enskilt värde.