Hjärtklaffsjukdom – aortastenos, läckande klaffar, symtom och behandling

Hjärtat har fyra klaffar som fungerar som envägsventiler. De ser till att blodet bara flödar åt ett håll genom hjärtats rum och vidare ut i kroppen. Vid hjärtklaffsjukdom öppnar sig en klaff inte ordentligt så att den blir trång, vilket kallas stenos, eller så sluter den inte tätt så att blod läcker tillbaka, vilket kallas insufficiens. I båda fallen måste hjärtat arbeta hårdare.

Klaffsjukdom är vanligt och blir vanligare med åldern. I en stor befolkningsstudie hade ungefär var åttonde person över 75 år en måttlig eller svår klaffsjukdom, och de flesta visste inte om det. Sjukdomen kan länge ge få eller inga symtom och upptäcks ofta när läkaren hör ett blåsljud.

Behandlingen har blivit både säkrare och skonsammare. I dag kan många få en ny aortaklaff via ett blodkärl i ljumsken i stället för genom öppen hjärtkirurgi, och en lyckad klaffbehandling ger oftast tillbaka både ork och livslängd.

Hjärtats fyra klaffar

Två klaffar sitter mellan förmak och kammare: trikuspidalisklaffen på höger sida och mitralisklaffen på vänster sida. Två sitter där blodet lämnar kamrarna: pulmonalisklaffen mot lungpulsådern och aortaklaffen mot stora kroppspulsådern, aorta. Det är klaffarna på vänster sida – aortaklaffen och mitralisklaffen – som oftast blir sjuka, eftersom de utsätts för högst tryck.

En trång klaff gör att hjärtat måste pressa blodet genom en mindre öppning. Kammarväggen blir då tjockare och stelare. En läckande klaff gör att samma blod pumpas fram och tillbaka, och kammaren vidgas för att hinna med. Hjärtat kan kompensera i många år, men till slut sviktar pumpförmågan. Då kommer symtomen, och ibland har hjärtmuskeln redan tagit skada.

Aortastenos – den vanligaste klaffsjukdomen hos äldre

Vid aortastenos blir aortaklaffen förkalkad och stel så att den inte öppnar sig ordentligt. Den vanligaste orsaken är ett slitage som liknar åderförkalkning och som utvecklas långsamt under decennier. Högt blodtryck, högt kolesterol, rökning och diabetes ökar risken. Ungefär tre av hundra personer över 75 år har svår aortastenos enligt en sammanställning av europeiska och nordamerikanska studier.

De klassiska symtomen kommer vid ansträngning: andfåddhet, tryck eller smärta i bröstet som påminner om kärlkramp, samt yrsel eller svimning. Många märker först att de orkar mindre och omedvetet går långsammare eller undviker trappor. Därför görs ibland ett arbetsprov även hos den som säger sig vara besvärsfri.

När svår aortastenos har börjat ge symtom försämras prognosen snabbt utan behandling. Därför följs aortastenos regelbundet med ultraljud, så att ingreppet kan planeras innan hjärtmuskeln tar bestående skada.

Bikuspid aortaklaff

En normal aortaklaff har tre klaffblad. Ungefär 1–2 procent av befolkningen föds med bara två, en så kallad bikuspid aortaklaff. Den är två till tre gånger vanligare hos män. En bikuspid klaff slits snabbare och kan bli trång eller läckande redan i 40–60-årsåldern, och den är ofta förenad med en vidgning av aorta.

Bikuspid aortaklaff har en ärftlig komponent. Har du en förälder, ett syskon eller ett barn med tillståndet kan ultraljud av hjärtat och aorta vara motiverat, även om du inte har några symtom.

Läckande klaffar och mitralisstenos

Mitralisinsufficiens

Mitralisinsufficiens betyder att mitralisklaffen läcker, så att blod pressas bakåt till vänster förmak när kammaren drar ihop sig. Läckaget kan bero på själva klaffen, till exempel mitralisprolaps där klaffbladen är slappa och buktar bakåt, eller på att en av de senor som håller klaffen på plats har gått av. Det kallas primär mitralisinsufficiens. Läckaget kan också bero på att kammaren har vidgats efter en hjärtinfarkt eller vid hjärtsvikt, så att klaffbladen inte längre når varandra. Det kallas sekundär mitralisinsufficiens.

Ett lindrigt läckage är mycket vanligt och ofarligt. Ett uttalat läckage gör att förmaket vidgas, vilket ökar risken för förmaksflimmer, och på sikt kan kammaren försvagas. Typiska symtom är andfåddhet vid ansträngning, trötthet och hjärtklappning.

Aortainsufficiens

Vid aortainsufficiens läcker aortaklaffen, så att blod rinner tillbaka in i vänster kammare mellan slagen. Orsaken kan vara en bikuspid klaff, en vidgad aorta, en tidigare klaffinfektion eller ärftliga bindvävssjukdomar som Marfans syndrom. Symtomen kommer ofta sent, och därför styrs behandlingen av ultraljudsmått på kammarens storlek och pumpförmåga, inte bara av hur du mår.

Mitralisstenos

Mitralisstenos, en trång mitralisklaff, orsakas oftast av reumatisk feber – en komplikation till obehandlad halsfluss i barndomen. Den är ovanlig hos personer som har vuxit upp i Sverige men vanlig i stora delar av världen.

Mitralisstenos ger andfåddhet, trötthet och mycket ofta förmaksflimmer. Det är en av få situationer där Waran fortfarande krävs vid flimmer, eftersom de nyare blodförtunnande NOAK-preparaten inte ersätter warfarin vid måttlig eller svår mitralisstenos. Om klaffens form tillåter kan den vidgas med en ballong som förs in via ett blodkärl. Annars krävs operation.

Blåsljud – vad betyder det?

Ett blåsljud är ett susande ljud som läkaren hör med stetoskopet när blodet flödar oroligt genom hjärtat. Hos barn, gravida och personer med feber eller blodbrist är blåsljud vanliga och oftast helt ofarliga. De kallas funktionella eller oskyldiga blåsljud och beror på att blodet strömmar snabbare än vanligt genom friska klaffar.

Ett nytillkommet blåsljud hos en vuxen bör däremot utredas, i första hand med ultraljud av hjärtat. Det gäller särskilt om du samtidigt har andfåddhet, bröstsmärta, svimningar eller feber. Hur starkt blåsljudet låter säger inte alltid hur allvarlig sjukdomen är.

Så ställs diagnosen

Den viktigaste undersökningen är ultraljud av hjärtat, ekokardiografi. Med ultraljud ser läkaren hur klaffarna rör sig, mäter blodflödets hastighet och tryckskillnaden över klaffen och bedömer om kamrarna är förstorade eller förtjockade. Svårighetsgraden delas in i lindrig, måttlig och svår. En normal aortaklaff har en öppningsyta på 3–4 cm².

Inför ingrepp på mitralisklaffen görs ofta ett ultraljud via matstrupen, som ger skarpare bilder. Inför TAVI görs en datortomografi av hjärtat, aorta och kärlen i bäckenet för att välja rätt klaffstorlek och väg in. Kranskärlen undersöks också, eftersom samtidig kranskärlssjukdom är vanlig, och blodprovet NT-proBNP visar hur hårt hjärtat arbetar.

Behandling

Det finns inga läkemedel som kan vidga en trång klaff eller täta en läckande. Läkemedel används för att lindra symtom och behandla följdtillstånd: vätskedrivande vid vätskeansamling, blodtryckssänkande vid högt blodtryck och blodförtunnande vid förmaksflimmer. Den egentliga behandlingen är att reparera eller byta ut klaffen.

När behövs ett ingrepp?

Svår aortastenos som ger symtom är den tydligaste anledningen. Ingrepp rekommenderas också vid svår stenos utan symtom om ultraljudet visar att kammarens pumpförmåga har börjat försämras, eller om ett arbetsprov avslöjar symtom eller blodtrycksfall. Flera nya studier talar för att ett tidigt ingrepp kan vara fördelaktigt även för en del personer utan symtom, och den frågan bedöms individuellt. Vid uttalade läckage avgörs tidpunkten av symtom, kammarens storlek och pumpförmåga.

Beslutet fattas av ett hjärtteam där kardiolog och thoraxkirurg tillsammans går igenom undersökningarna och sedan diskuterar vägen framåt med dig.

TAVI eller kirurgisk klaffersättning

Vid TAVI, transkateteriell aortaklaffimplantation, förs en ny biologisk klaff ihopvikt på en kateter upp till hjärtat, oftast via pulsådern i ljumsken. Där vecklas den ut inuti den gamla. Ingreppet görs vanligtvis i lokalbedövning med lugnande läkemedel. Vid kirurgisk klaffersättning öppnas bröstbenet, hjärtat kopplas till en hjärt-lungmaskin och den sjuka klaffen tas bort och ersätts.

De europeiska riktlinjerna från 2021 (ESC/EACTS) rekommenderade TAVI för personer från 75 år eller med hög operationsrisk, och kirurgi för yngre med låg risk. I den uppdaterade versionen från 2025 sänktes åldersgränsen för TAVI till 70 år. Hos yngre väger det tyngre att en kirurgiskt insatt klaff är bättre dokumenterad på lång sikt, att den kan vara mekanisk och att en bikuspid klaff ofta passar sämre för TAVI. De stora studierna PARTNER 3 och Evolut Low Risk visade att TAVI var minst lika bra som kirurgi under de första åren, även hos personer med låg operationsrisk.

Mekanisk eller biologisk klaff

En mekanisk klaff är tillverkad av kol och metall och håller i praktiken livet ut. Nackdelen är att den kräver livslång behandling med warfarin (Waran) och regelbundna kontroller av PK(INR), eftersom blodproppar annars kan fastna på klaffen. NOAK-preparaten fungerar inte vid mekaniska klaffar.

En biologisk klaff är gjord av vävnad från gris eller kalv. Den kräver oftast bara blodförtunnande behandling de första månaderna, men den slits med tiden och håller vanligen 10–20 år, kortare ju yngre du är. En utsliten biologisk klaff kan ofta åtgärdas med en ny TAVI-klaff inuti den gamla, så kallad valve-in-valve.

Enligt riktlinjerna från 2021 bör en mekanisk klaff övervägas för den som är under 60 år när det gäller aortaklaffen och under 65 år när det gäller mitralisklaffen. En biologisk klaff bör övervägas över 65 respektive 70 år. Däremellan avgörs valet tillsammans med dig utifrån livsstil, blödningsrisk och önskemål. För kvinnor som planerar graviditet är valet särskilt svårt, eftersom warfarin kan skada fostret.

Reparation av mitralisklaffen

Vid primär mitralisinsufficiens är det bättre att laga klaffen än att byta den. Kirurgen formar om klaffbladen, ersätter avslitna senor och syr in en ring som stramar upp klaffens fäste. På vana centrum lyckas reparationen hos de allra flesta. För den som har för hög operationsrisk kan läckaget minskas med en klämma som förs in via en ven i ljumsken och fäster ihop klaffbladen, så kallad TEER (till exempel MitraClip). Metoden används också hos utvalda patienter med hjärtsvikt och sekundärt läckage.

Endokardit och tandhälsa

Endokardit är en infektion på hjärtats klaffar eller insida, oftast orsakad av bakterier som har kommit ut i blodet från munnen eller huden. Den är ovanlig men allvarlig, och risken är störst för den som har en konstgjord klaff, tidigare har haft endokardit eller har vissa medfödda hjärtfel.

Det viktigaste skyddet är god munhygien och regelbunden tandvård, eftersom bakterier från tandköttet kommer ut i blodet varje dag när du tuggar och borstar tänderna. De europeiska riktlinjerna för endokardit från 2023 rekommenderar antibiotika före vissa tandingrepp för högriskgrupperna, medan svenska rekommendationer har varit mer återhållsamma. Din kardiolog avgör vad som gäller för dig. Berätta alltid för tandläkaren att du har en konstgjord klaff, rådgör innan du tatuerar dig eller tar piercing och sök vård vid feber som inte har någon tydlig förklaring.

Uppföljning och att leva med klaffsjukdom

Klaffsjukdom följs med ultraljud med jämna mellanrum. Hur ofta beror på sjukdomens svårighetsgrad.

Mellan kontrollerna är det du som först märker förändringar. Berätta för läkaren om du får sämre kondition, andfåddhet, tryck i bröstet eller yrsel vid ansträngning, även om förändringen känns liten. Vid lindrig och måttlig klaffsjukdom kan och bör du röra på dig som vanligt. Vid svår aortastenos avråds från tunga lyft och maximal ansträngning tills klaffen är åtgärdad.

Efter ett klaffbyte erbjuds många hjärtrehabilitering. Att behandla högt blodtryck, sluta röka och hålla blodfetterna nere skyddar både klaffen och kranskärlen.

Prognos

Lindrig och måttlig klaffsjukdom påverkar sällan livslängden, och många behöver aldrig något ingrepp. Svår aortastenos med symtom har däremot dålig prognos, och utan klaffbyte avlider en stor del inom några år. Efter ett lyckat klaffbyte blir de flesta av med sina symtom, och livslängden närmar sig den hos jämnåriga. Ju tidigare ingreppet görs, innan hjärtmuskeln har skadats, desto bättre blir resultatet.

När ska du söka vård?

Sök vård om du har fått höra att du har ett blåsljud som inte har undersökts, eller om du märker att konditionen försämras utan förklaring. Svimning vid ansträngning, ihållande bröstsmärta eller plötslig svår andnöd är alltid skäl att ringa 112.