Ballongvidgning (PCI), stent och bypassoperation – så går det till

Ballongvidgning, eller PCI (perkutan koronar intervention), är det vanligaste sättet att öppna ett förträngt eller tilltäppt kranskärl. Ett tunt plaströr förs via en artär i handleden upp till hjärtat, en liten ballong vidgar förträngningen och ett stent, ett litet nätrör av metall, håller kärlet öppet. Ingreppet görs i lokalbedövning och du är vaken hela tiden.

Bypassoperation, kranskärlsoperation eller CABG på engelska, är ett alternativ när förträngningarna är många eller sitter så att de är svåra att vidga. Då kopplar en hjärtkirurg nya blodkärl förbi förträngningarna.

Båda behandlingarna är vanliga och väl beprövade. Alla ingrepp i Sverige registreras i kvalitetsregistren inom SWEDEHEART, där kranskärlsröntgen och ballongvidgningar följs i delregistret SCAAR. Det gör svensk hjärtsjukvård till en av de bäst uppföljda i världen.

Vad är ballongvidgning och hur fungerar den?

Ballongvidgning görs nästan alltid i samband med en kranskärlsröntgen, där kontrastmedel sprutas in i kranskärlen så att de syns på röntgen. Om läkaren ser en betydande förträngning kan den ofta vidgas direkt under samma ingrepp.

En tunn ledare förs förbi förträngningen, och längs den skjuts en ballong in och blåses upp under några sekunder. Placket pressas ut mot kärlväggen och kärlet vidgas. Nästan alltid sätts sedan ett stent in. Det sitter monterat på ballongen och fälls ut när ballongen blåses upp, och blir kvar som ett stöd i kärlväggen.

Läkemedelsavgivande stentar

Dagens stentar är tunna nätrör av metall belagda med ett läkemedel som under de första månaderna hindrar ärrvävnad från att växa in och göra kärlet trångt igen. Med de tidigare stentarna utan läkemedel blev kärlet trångt igen hos en betydande andel, medan risken i dag är låg. Stentet växer in i kärlväggen och täcks av kärlets egen innerhinna inom några månader.

Ibland används i stället en ballong belagd med läkemedel utan att något stent lämnas kvar, till exempel i mycket små kärl eller när en förträngning har uppstått inuti ett gammalt stent.

Via handleden eller ljumsken

I Sverige görs de flesta ingrepp via artären i handleden. Det ger färre blödningar än via ljumsken, och du kan sitta upp och röra dig direkt efteråt. Ibland behöver artären i ljumsken användas, till exempel om handledsartären är för smal eller om det krävs grövre instrument. Då behöver du ligga stilla en stund efteråt.

Bypassoperation

Vid en bypassoperation öppnas bröstkorgen genom bröstbenet under narkos. Hjärtat stoppas oftast tillfälligt och en hjärt-lungmaskin tar över blodcirkulationen, men en del operationer görs på slående hjärta. Kirurgen kopplar in nya blodkärl som leder blodet förbi förträngningarna.

Som nya kärl används oftast vänster bröstkorgsartär, som löper på insidan av bröstkorgen och kopplas till hjärtats viktigaste kranskärl, samt en ven från benet och ibland en artär från underarmen. Artärerna håller sig öppna bättre på lång sikt än venerna.

Operationen tar några timmar och du stannar på sjukhus ungefär en vecka. Bröstbenet tar ungefär sex till åtta veckor att läka, och under den tiden ska du undvika tunga lyft och kraftiga vridrörelser med armarna. Full återhämtning tar ofta två till tre månader.

När väljs vilken behandling?

Valet beror på om det är akut eller planerat, hur många kärl som är förträngda och var, hur väl hjärtat pumpar, om du har diabetes, din ålder och dina övriga sjukdomar. Vid komplicerad sjukdom diskuterar kardiologer och hjärtkirurger tillsammans i ett så kallat hjärtteam, och du ska vara delaktig i beslutet.

Akut hjärtinfarkt

Vid en stor hjärtinfarkt där ett kranskärl är helt tilltäppt, så kallad STEMI, är akut ballongvidgning förstahandsbehandling och ska helst göras inom två timmar från att diagnosen ställts. Varje minut räknas, eftersom hjärtmuskeln dör successivt så länge kärlet är stängt. Vid andra infarkter görs kranskärlsröntgen oftast inom ett dygn, och tidigare om du har kvarstående smärta eller är påverkad.

Stabil kärlkramp

Vid stabil kärlkramp är läkemedel och levnadsvanor grunden. Ballongvidgning eller bypass görs när besvären inte går att kontrollera med läkemedel, eller när förträngningarna sitter så att ett ingrepp förbättrar prognosen. Stora studier som ISCHEMIA har visat att en ballongvidgning i det stabila skedet lindrar kärlkramp effektivt, men för de flesta inte minskar risken för hjärtinfarkt eller död jämfört med bra läkemedelsbehandling. Vid diabetes och utbredd sjukdom i flera kärl gav bypassoperation färre dödsfall, hjärtinfarkter och strokar än ballongvidgning i FREEDOM-studien.

Förberedelser inför ett planerat ingrepp

Du får en kallelse med instruktioner. Ofta tas blodprov för blodvärde, njurfunktion och ibland blodets levringsförmåga några dagar före. Berätta om du har allergier, särskilt mot kontrastmedel eller jod, om du har nedsatt njurfunktion och vilka läkemedel du tar.

Vissa läkemedel kan behöva pausas eller ändras. Det gäller framför allt blodförtunnande som Waran och NOAK, och vissa diabetesläkemedel som metformin. Följ instruktionen du får och ändra ingenting på egen hand. Acetylsalicylsyra ska du i regel fortsätta med. Du ska vara fastande några timmar före, men får ofta dricka lite vatten för att svälja dina tabletter. Ordna skjuts hem, eftersom du inte får köra bil efteråt.

Så går det till

Du ligger på rygg på ett röntgenbord och får lokalbedövning i handleden eller ljumsken. Ett kort plaströr, en så kallad introducer, sätts in i artären, och genom den förs tunna katetrar upp till hjärtat under röntgengenomlysning. Du kan få lugnande läkemedel, men är vaken och kan prata med personalen.

Kontrastmedlet ger ibland en kortvarig värmekänsla. När ballongen blåses upp kan det kännas som kärlkramp, och det ska du säga till om. Ett planerat ingrepp tar oftast en till två timmar beroende på hur många kärl som behandlas.

Efteråt tas röret bort och instickstället komprimeras, vid handleden med ett tryckarmband som lossas stegvis under några timmar. Du övervakas en stund och kan ofta åka hem samma dag eller nästa dag vid ett planerat ingrepp. Efter en hjärtinfarkt stannar du på sjukhuset några dagar.

Risker

Ballongvidgning är ett säkert ingrepp, och allvarliga komplikationer är ovanliga vid planerade ingrepp. Det vanligaste är ett blåmärke vid instickstället, som är ofarligt. Ibland uppstår en större blodansamling, och i ljumsken kan det bildas en pulserande utbuktning på artären som behöver behandlas. Handledsartären kan täppas till efteråt, men det ger nästan aldrig besvär eftersom handen också får blod från en annan artär.

Kontrastmedlet kan försämra njurfunktionen tillfälligt, framför allt om den redan är nedsatt, och ge allergiska reaktioner. Mer sällan uppstår rytmrubbningar, en skada på kranskärlet, en hjärtinfarkt eller stroke i samband med ingreppet. Risken är högre vid akuta ingrepp och hos den som är mycket sjuk.

Vid bypassoperation är riskerna större, eftersom det är en stor operation. Det gäller till exempel blödning, infektion i såret, förmaksflimmer som är vanligt de första dagarna, och tillfällig minnes- eller koncentrationspåverkan.

Dubbel trombocythämning – därför får du inte sluta

Efter en stent behandlas du med två läkemedel som hindrar blodplättarna från att klumpa ihop sig, så kallad dubbel trombocythämning. Anledningen är att stentet är ett främmande material i kärlet tills det har vuxit in i väggen, och under den tiden kan en blodpropp bildas i stentet, en stenttrombos. Det ger oftast en stor hjärtinfarkt och är ett av de allvarligaste tillstånden efter en ballongvidgning. Den största enskilda riskfaktorn är att man slutar med läkemedlen i förtid.

Efter en planerad ballongvidgning vid stabil kärlkramp är behandlingstiden oftast sex månader, och efter en hjärtinfarkt tolv månader. Vid hög blödningsrisk kan tiden kortas. Därefter fortsätter du med ett av läkemedlen livslångt. Om du också har förmaksflimmer och behandlas med NOAK anpassas kombinationen, ofta till NOAK och klopidogrel under en period och därefter NOAK ensamt. Läs mer om de olika läkemedlen i artikeln om blodförtunnande läkemedel. Allt tas enligt läkarens ordination.

Det är vanligt att få blåmärken lättare och att småsår blöder längre. Det är ofarligt och inget skäl att sluta. Många får också ett magskyddande läkemedel för att minska risken för magblödning. Svart avföring, blodiga kräkningar eller blod i urinen ska däremot alltid bedömas. Om en annan läkare eller tandläkare vill göra uppehåll ska det stämmas av med den hjärtläkare som ansvarar för behandlingen.

Efter ingreppet

De första dagarna efter en ballongvidgning ska du undvika tunga lyft, hård träning och att belasta handen på den sida där röret satt. Vanliga promenader är bra redan från början. Sjukskrivningen efter ett planerat ingrepp är oftast några dagar till en vecka. Efter en hjärtinfarkt eller en bypassoperation tar det längre tid, och du erbjuds hjärtrehabilitering med träning, kostråd och stöd för rökstopp.

Ballongvidgningen behandlar en förträngning men inte själva sjukdomen. Åderförkalkningen finns kvar i kärlen, och nya förträngningar kan uppstå. Därför fortsätter du med kolesterolsänkande läkemedel med målet att LDL-kolesterolet ska vara under 1,4 mmol/L, och blodtrycket och eventuell diabetes ska vara välbehandlade. Rökstopp är den viktigaste enskilda åtgärden du själv kan göra. Om kärlkrampen kommer tillbaka, kontakta din vårdcentral eller hjärtmottagning.

Körkort

Transportstyrelsens regler om körkort skiljer mellan personbil och motorcykel (grupp I) och lastbil, buss och taxi (grupp II). Enligt de allmänna råden bör du efter en hjärtinfarkt vänta minst fyra veckor innan du kör personbil och minst sex veckor för grupp II. Efter en planerad ballongvidgning eller bypassoperation finns ingen fast väntetid för personbil, men tillståndet ska vara välbehandlat och du ska ha återhämtat dig. Efter en bypassoperation ska även bröstbenet ha läkt så att du kan köra säkert. För grupp II bör det gå minst fyra veckor efter ingreppet, och det krävs en kardiologisk bedömning med arbetsprov.

Din läkare ska ge dig besked om vad som gäller innan du skrivs ut. Om läkaren bedömer att du av medicinska skäl inte bör köra, och har anledning att tro att du inte följer rådet, är läkaren skyldig att anmäla det till Transportstyrelsen.