Kärlkramp (angina pectoris) – symtom, orsaker och behandling

Kärlkramp, angina pectoris på latin, är ett tryck, en åtstramning eller en tyngd i bröstet som uppstår när hjärtmuskeln tillfälligt får för lite syre. Oftast kommer den när du anstränger dig – går uppför en backe, bär tungt eller går ut i kylan – och går över efter några minuter när du stannar och vilar.

Kärlkramp är i sig inte en hjärtinfarkt, men den är en signal om att hjärtats kranskärl inte klarar hjärtats behov. Den som har kärlkramp har därför ökad risk för hjärtinfarkt. Med rätt läkemedel och levnadsvanor kan de flesta leva ett aktivt liv med få besvär och lägre risk.

Synen på kärlkramp har förändrats de senaste åren. De europeiska riktlinjerna från 2024 betonar att förträngningar i de stora kranskärlen bara är en av flera orsaker, och att många, särskilt kvinnor, har kärlkramp som beror på de allra minsta kärlen.

Vad är kärlkramp?

Hjärtmuskeln får sitt blod genom kranskärlen, som löper på hjärtats utsida. Med åren kan fett, kolesterol och inflammatoriska celler lagras in i kärlväggen och bilda plack, åderförkalkning. Placket gör kärlet trängre. I vila räcker blodflödet ändå, men när hjärtat måste arbeta hårdare blir det för lite syre till muskeln, och det gör ont.

Kärlkramp kan också uppstå utan förträngningar. De minsta kärlen, som inte syns på röntgen, kan ha svårt att vidga sig när hjärtat behöver mer blod. Det kallas mikrovaskulär angina. Ett kranskärl kan också plötsligt dra ihop sig i kramp, vasospasm, och då kan smärtan komma även i vila.

Orsaker och riskfaktorer

Riskfaktorerna är desamma som för åderförkalkning i allmänhet: rökning och snus, högt blodtryck, högt LDL-kolesterol, diabetes, övervikt, fysisk inaktivitet, ärftlighet och stigande ålder. Män får kärlkramp tidigare, men efter klimakteriet ökar risken snabbt hos kvinnor.

Vissa tillstånd kan ge kärlkramp även utan kranskärlssjukdom, eftersom hjärtat då behöver mer syre än vanligt eller får för lite. Det gäller till exempel förträngning av aortaklaffen, kraftigt förtjockad hjärtmuskel, blodbrist och mycket snabb puls.

Symtom

Det typiska är ett tryck, en tyngd eller en sammansnörande känsla bakom bröstbenet. Smärtan kan stråla ut mot vänster eller båda armarna, halsen, käken, ryggen eller övre delen av magen. Den utlöses av ansträngning, kyla, stora måltider eller stark stress och går över inom ungefär fem minuter i vila eller efter nitroglycerin.

Alla har inte bröstsmärta. Andfåddhet vid ansträngning, ett obehag i käken eller armen, eller plötslig trötthet kan vara det enda tecknet, särskilt hos äldre, kvinnor och personer med diabetes. Läs mer om andra orsaker till ont i bröstet.

Olika former av kärlkramp

Stabil kärlkramp ingår i det som riktlinjerna kallar kroniskt koronart syndrom. Begreppet omfattar alla som har en känd eller misstänkt kranskärlssjukdom i ett stabilt skede: den som har kärlkramp, den som har genomgått en hjärtinfarkt eller ballongvidgning och den som har kärlkramp utan förträngningar. Tanken är att sjukdomen är livslång och kan förändras, och att behandlingen ska följas upp regelbundet.

Kärlkramp utan förträngningar – INOCA och ANOCA

Hos ungefär hälften av dem som undersöks med kranskärlsröntgen på grund av kärlkramp syns inga förträngningar som förklarar besvären. Länge fick många då beskedet att hjärtat var friskt. I dag vet man att de ofta har en verklig sjukdom i kärlens funktion. Den kallas INOCA (ischemi utan förträngningar i kranskärlen) eller ANOCA (kärlkramp utan förträngningar).

De två vanligaste orsakerna är att de minsta kärlen inte vidgar sig som de ska och att kranskärlen drar ihop sig i kramp. Tillstånden är vanligare hos kvinnor och är förknippade med sämre livskvalitet och en något ökad risk för hjärthändelser.

Diagnosen kan ställas med särskilda mätningar under kranskärlsröntgen, där man mäter flödet i kärlen och testar hur de reagerar på läkemedel. Även PET- och MR-undersökning av hjärtat kan visa nedsatt genomblödning. Behandlingen anpassas efter orsaken. Vid kärlkramp i kranskärlen fungerar kalciumflödeshämmare och långverkande nitrater bäst, medan betablockerare kan förvärra besvären. I CorMicA-studien blev patienterna bättre när behandlingen styrdes av sådana mätningar. Problemet är vanligt hos kvinnor och beskrivs också i artikeln om kvinnors hjärtan.

Så ställs diagnosen

Utredningen börjar med en noggrann beskrivning av besvären, en kroppsundersökning, vilo-EKG och blodprov som blodvärde, blodfetter, blodsocker och njurfunktion. Ofta görs också ett ultraljud av hjärtat för att se pumpförmåga och klaffar.

Därefter väljer läkaren en undersökning utifrån hur sannolikt det är att du har kranskärlssjukdom. Vid låg till måttlig sannolikhet föredrar riktlinjerna i dag datortomografi av kranskärlen, som med stor säkerhet kan utesluta förträngningar. Vid högre sannolikhet görs i stället ett belastningstest med bild, till exempel myokardskintigrafi, ultraljud under belastning eller MR. Ett vanligt arbetsprov används fortfarande i Sverige och ger värdefull information om din kondition och dina symtom, men är mindre träffsäkert för att ställa diagnosen.

Vid mycket typiska besvär, eller när andra undersökningar visat tecken på en betydande förträngning, går man direkt till kranskärlsröntgen. Det är samma undersökning som används när kärlen ska vidgas.

Nitroglycerin – så tar du det rätt

Alla med kärlkramp ska ha korttidsverkande nitroglycerin, antingen som resoribletter som smälter under tungan eller som spray. Nitroglycerin vidgar blodkärlen och minskar hjärtats arbete, och effekten kommer inom en eller ett par minuter.

1. Sätt dig ned. Nitroglycerin sänker blodtrycket och du kan bli yr eller svimma om du står.
2. Lägg en resoriblett under tungan och låt den smälta utan att svälja, eller spraya en dos under tungan.
3. Vänta fem minuter. Om besvären inte har släppt, ta en dos till.
4. Ring 112 om smärtan finns kvar efter två doser, eller efter 10–15 minuter. Ring direkt om smärtan är kraftigare eller annorlunda än vanligt.

Du kan också ta nitroglycerin i förebyggande syfte strax före ansträngning som du vet brukar ge kärlkramp, till exempel en brant backe eller snöskottning. Huvudvärk, rodnad och yrsel är vanliga biverkningar och brukar gå över snabbt. Nitroglycerin får aldrig kombineras med potensmedel som sildenafil, vardenafil eller tadalafil, och dosering sker alltid enligt läkarens ordination.

Läkemedel

Läkemedlen vid kärlkramp har två syften: att lindra besvären och att förebygga hjärtinfarkt. Den kärlkrampslindrande behandlingen anpassas efter dig, medan den förebyggande behandlingen ges till nästan alla.

Betablockerare eller kalciumflödeshämmare är förstahandsval för att lindra besvären, och de kan kombineras. Räcker det inte läggs ett långverkande nitrat eller något av de andra läkemedlen till.

Den förebyggande behandlingen är minst lika viktig. Acetylsalicylsyra i låg dos tas livslångt, och klopidogrel används om du inte tål acetylsalicylsyra. Statiner i hög dos rekommenderas till alla med kranskärlssjukdom, med målet att LDL-kolesterolet ska vara under 1,4 mmol/L och minst halverat. ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare ges vid samtidigt högt blodtryck, diabetes eller hjärtsvikt. Lågdos kolkicin, ett gammalt läkemedel mot gikt, minskade risken för hjärthändelser i LoDoCo2-studien och kan övervägas.

Ballongvidgning eller bypass – när behövs det?

Om ett kärl är kraftigt förträngt kan det vidgas med ballongvidgning och stent eller förbigås med en bypassoperation. Det är effektivt mot besvären, men för de flesta med stabil kärlkramp förlänger det inte livet och minskar inte risken för hjärtinfarkt mer än bra läkemedelsbehandling.

Det visade den stora ISCHEMIA-studien från 2020. Drygt 5 000 personer med stabil kranskärlssjukdom och tydliga tecken på syrebrist lottades till antingen tidig kranskärlsröntgen och åtgärd eller till läkemedel i första hand. Efter i genomsnitt drygt tre år var risken för hjärtdöd och hjärtinfarkt ungefär densamma, men de som hade besvär fick mindre kärlkramp och bättre livskvalitet efter ingreppet. Samma mönster sågs tidigare i COURAGE-studien.

ORBITA-2 från 2023 visade att lindringen är verklig. Patienterna slutade med sina kärlkrampsläkemedel och fick antingen en riktig ballongvidgning eller ett skeningrepp utan att veta vilket. De som fick ballongvidgning hade tydligt mindre kärlkramp efteråt.

I praktiken innebär det att ballongvidgning eller bypass rekommenderas när du har besvär trots läkemedel, eller när du hellre vill bli av med besvären med ett ingrepp än med flera läkemedel. Vid vissa förträngningar, till exempel i vänster kranskärls huvudstam eller vid utbredd sjukdom med nedsatt pumpförmåga, kan en bypassoperation också förbättra överlevnaden. Beslutet fattas i samråd mellan dig, din kardiolog och ibland en hjärtkirurg.

Att leva med kärlkramp

Det du gör själv påverkar både besvären och risken. Att sluta röka och snusa är den enskilt viktigaste åtgärden. Regelbunden fysisk aktivitet, helst 150–300 minuter i veckan i måttlig intensitet, ökar hur mycket du orkar innan kärlkrampen kommer. Ett blodtryck kring 120–129 systoliskt om du tolererar det, medelhavsinspirerad kost, en sund vikt och lite alkohol bidrar också.

Har du haft en hjärtinfarkt eller genomgått ett ingrepp erbjuds du hjärtrehabilitering med träning och stöd. Vaccin mot influensa rekommenderas varje år. Kyla och stora måltider kan utlösa kärlkramp, så ta det lugnt i början av en promenad en kall dag och vila en stund efter maten.

Sex går i de flesta fall bra om du klarar att gå två trappor i rask takt utan besvär. Ha nitroglycerin nära till hands, men kom ihåg att det inte får kombineras med potensmedel.

Prognos

Prognosen vid stabil kärlkramp är i dag god för de flesta. Den beror främst på hur många och vilka kärl som är drabbade, hur väl hjärtat pumpar och hur väl riskfaktorerna är behandlade. Med statiner, blodtryckskontroll, rökstopp och regelbunden uppföljning har risken för hjärtinfarkt och död minskat kraftigt de senaste decennierna.

Kärlkrampen kan förändras över tid. Om besvären blir värre, kommer oftare eller vid mindre ansträngning ska du kontakta vården – det kan vara ett tecken på att ett plack har blivit instabilt.

När ska du söka vård?

Ring 112 om smärtan inte släpper efter två doser nitroglycerin, eller om den kommer i vila eller tillsammans med andnöd, kallsvett eller illamående. Kontakta vården samma dag om kärlkrampen har ändrat karaktär eller om du får tryck över bröstet vid ansträngning för första gången. Detaljerade råd finns i rutan om när du ska söka vård.