Hjärtmuskelinflammation (myokardit) och perikardit – symtom och behandling

Hjärtmuskelinflammation, myokardit, är en inflammation i själva hjärtmuskeln. Perikardit, hjärtsäcksinflammation, är en inflammation i den tunna säck som omger hjärtat. Båda orsakas oftast av vanliga virus och drabbar gärna yngre och medelålders personer som annars är friska. Ofta överlappar de, och då kallas tillståndet myoperikardit.

Det typiska förloppet är att du har haft en förkylning, influensa eller magsjuka och sedan, några dagar till några veckor senare, får ont i bröstet. Smärtan kan likna en hjärtinfarkt, och skillnaden går inte att avgöra hemma. Därför ska bröstsmärta alltid bedömas av vården.

De flesta blir helt återställda. I ovanliga fall kan en inflammation i hjärtmuskeln ge rytmrubbningar eller försvagad pumpförmåga, och därför behövs rätt utredning, rätt behandling och en period av vila från hård träning.

Vad är myokardit och perikardit?

Hjärtväggen består av tre lager. Innerst finns endokardiet, i mitten hjärtmuskeln (myokardiet) och utanpå hjärtsäcken (perikardiet), som består av två tunna hinnor med lite vätska emellan. Hinnorna gör att hjärtat kan glida friktionsfritt när det slår.

Vid myokardit angrips muskelcellerna av inflammationen. Cellerna kan skadas, och då läcker hjärtmarkören troponin ut i blodet. Vid perikardit blir hinnorna inflammerade och skaver mot varandra, och ibland bildas extra vätska i hjärtsäcken. Perikardit står för ungefär fem procent av akutbesöken för bröstsmärta där orsaken inte är en hjärtinfarkt.

Orsaker

I Sverige är virus den vanligaste orsaken till båda tillstånden. Vanliga virus är enterovirus som coxsackievirus, adenovirus, parvovirus B19, herpesviruset HHV-6, influensavirus och sars-cov-2. Ofta hittas aldrig något specifikt virus. Perikardit utan känd orsak kallas idiopatisk och antas i de flesta fall ha utlösts av ett virus.

Mer ovanliga orsaker är autoimmuna sjukdomar som SLE och sarkoidos, vissa läkemedel – bland annat moderna cancerläkemedel av typen checkpointhämmare – och bakteriella infektioner. Perikardit kan också uppstå efter en hjärtinfarkt eller hjärtoperation, vid cancer och vid uttalad njursvikt. Jättecellsmyokardit är en sällsynt men allvarlig autoimmun form som kräver specialistbehandling.

Myokardit efter vaccination

Under vaccinationerna mot covid-19 visade det sig att mRNA-vaccinerna Comirnaty och Spikevax i sällsynta fall kan ge myokardit eller perikardit. Biverkningen drabbar framför allt unga män och tonårspojkar, oftast inom några dagar efter den andra dosen. En nordisk registerstudie med 23 miljoner invånare fann att den extra risken hos män mellan 16 och 24 år var omkring 6 fall per 100 000 vaccinerade efter Comirnaty och omkring 18 per 100 000 efter Spikevax. I Sverige pausades därför Spikevax för personer under 30 år hösten 2021.

Risken behöver sättas i perspektiv. De flesta fall av vaccinassocierad myokardit har varit lindriga, med kort sjukhusvistelse och snabb återhämtning. Covid-19 kan i sig orsaka myokardit, och för de flesta grupper är risken större efter infektionen än efter vaccinet. Hos män under 40 år var risken efter andra dosen Spikevax däremot högre än efter infektionen i en stor brittisk studie. Får du bröstsmärta, andfåddhet eller hjärtklappning dagarna efter en vaccination ska du söka vård samma dag.

Symtom

Vid myokardit varierar symtomen från knappt märkbara till livshotande. Vanligast är bröstsmärta, som kan vara tryckande och likna infarktsmärta, tillsammans med trötthet, andfåddhet och hjärtklappning. Många har samtidigt feber eller sjukdomskänsla, eller har haft det nyligen. Lindriga fall upptäcks troligen aldrig. I sällsynta svåra fall utvecklas hjärtsvikt med andnöd och svullna ben, svimningar eller allvarliga rytmrubbningar.

Perikardit ger en mer karakteristisk smärta. Den är skarp och huggande, sitter bakom bröstbenet eller till vänster i bröstet och förvärras när du andas djupt, hostar eller ligger platt på rygg. Den lindras ofta när du sitter upp och lutar dig framåt. Smärtan kan stråla ut mot vänster axel eller nacke. Lätt feber är vanligt. Om mycket vätska samlas i hjärtsäcken kan du bli andfådd, och i ovanliga fall trycks hjärtat ihop så att det inte kan fyllas ordentligt. Det kallas hjärttamponad och är ett akut tillstånd.

Så ställs diagnosen

Utredningen börjar med samtal, undersökning och EKG. Vid perikardit kan läkaren ibland höra ett gnidningsljud med stetoskopet, och EKG visar ofta utbredda förändringar som skiljer sig från mönstret vid hjärtinfarkt. Diagnosen perikardit ställs när minst två av fyra kännetecken finns: typisk smärta, gnidningsljud, typiska EKG-förändringar och ny eller ökad vätska i hjärtsäcken.

Blodprover är centrala. Troponin visar om hjärtmuskelceller har skadats och är förhöjt vid myokardit, och CRP visar graden av inflammation. Läs mer om proverna i artikeln om blodprov för hjärtat. Ultraljud av hjärtat visar om det finns vätska i hjärtsäcken och om pumpförmågan är påverkad.

Hjärt-MR är den viktigaste undersökningen vid misstänkt myokardit. MR kan visa svullnad i hjärtmuskeln och ärrvävnad, och mönstret skiljer sig från det vid en hjärtinfarkt. Den som har riskfaktorer för kranskärlssjukdom eller är äldre behöver ofta också en undersökning av kranskärlen för att utesluta infarkt. Ett vävnadsprov från hjärtmuskeln, myokardbiopsi, tas bara vid svåra eller oklara fall, eftersom det kan avgöra om det behövs särskild behandling som dämpar immunförsvaret.

Behandling av perikardit

Perikardit behandlas i första hand med inflammationsdämpande läkemedel i hög dos tillsammans med kolkicin, ett gammalt läkemedel som dämpar inflammation. Kolkicin gör att smärtan går över snabbare och ungefär halverar risken för återfall, vilket visades i den randomiserade ICAP-studien. Magskydd ges ofta samtidigt.

Doserna är exempel på vad riktlinjerna anger. Ta alltid läkemedlen enligt läkarens ordination och trappa inte ut dem på egen hand.

Vid upprepade återfall förlängs kolkicinbehandlingen till sex månader. Vid täta återfall trots behandling kan läkemedel som blockerar signalämnet interleukin-1, till exempel anakinra, bli aktuella. Vila från ansträngning tills besvären och inflammationsproverna har normaliserats är en del av behandlingen.

Behandling av myokardit

Det finns ingen medicin som botar en virusorsakad myokardit, men kroppen läker i de flesta fall själv. Behandlingen går ut på att avlasta hjärtat, lindra symtomen och övervaka rytmen. Vid ren myokardit används inflammationsdämpande värkmediciner med mer försiktighet än vid perikardit.

Om pumpförmågan är nedsatt behandlas du som vid hjärtsvikt, med läkemedel som avlastar hjärtat och vätskedrivande vid behov. Den som har påverkad pumpfunktion eller rytmrubbningar övervakas på sjukhus med kontinuerlig EKG-registrering. Vid svår myokardit kan intensivvård och tillfällig mekanisk cirkulationshjälp behövas. Vid vissa ovanliga former, som jättecellsmyokardit och sarkoidos, behandlas inflammationen med läkemedel som dämpar immunförsvaret.

Uppehåll från träning och idrott

Den del av behandlingen som många har svårast att acceptera är vilan från hård träning. En inflammation i hjärtmuskeln gör hjärtat mer benäget att få farliga rytmrubbningar vid ansträngning, och myokardit är en känd orsak till plötsligt hjärtstopp hos unga idrottare.

Enligt de europeiska riktlinjerna för idrottskardiologi bör du avstå från tävlingsidrott och intensiv träning i 3–6 månader efter en myokardit. Innan du börjar träna hårt igen bör läkaren kontrollera att symtomen är borta, att troponin och EKG har normaliserats, att pumpförmågan är normal på ultraljud och att långtids-EKG och arbetsprov inte visar rytmrubbningar. Hjärt-MR kan ge ytterligare vägledning. Promenader och lugn vardagsaktivitet går bra tidigare, och många mår bra av att komma ut och röra sig försiktigt.

Efter perikardit rekommenderas vila från ansträngande aktivitet tills du är besvärsfri och CRP har normaliserats. För idrottare gäller minst tre månaders uppehåll från tävlingsidrott. Läs mer om att komma tillbaka till träning i artikeln om motion och hjärtat.

Prognos

De flesta med lindrig myokardit och normal pumpförmåga blir helt återställda inom veckor till månader. En mindre del får bestående nedsatt hjärtfunktion, så kallad dilaterad kardiomyopati, eller återkommande rytmrubbningar. Risken är större om pumpförmågan var nedsatt vid insjuknandet eller om hjärt-MR visar mycket ärrvävnad. Därför följs du upp med ultraljud och ibland ny MR efter några månader.

Perikardit har nästan alltid god prognos, men återfall är vanliga. Utan kolkicin får omkring 15–30 procent ett eller flera återfall. Att hjärtsäcken blir förtjockad och stel, så kallad konstriktiv perikardit, är sällsynt efter en vanlig virusperikardit.

Vaccinassocierad myokardit har i de flesta uppföljningar haft ett lindrigt förlopp. Hos en del syns spår av inflammation på MR flera månader senare, och vad det betyder på lång sikt studeras fortfarande.

Att leva med och efter en inflammation i hjärtat

Många känner sig trötta och orkeslösa i flera veckor efter en myokardit eller perikardit, även när proverna har blivit normala. Det är vanligt och brukar gå över successivt. Öka aktiviteten stegvis och ta pauser när kroppen säger ifrån. De flesta kan återgå till arbete inom några veckor, men den som har ett fysiskt tungt arbete kan behöva en längre sjukskrivning.

Det är också vanligt att känna oro för hjärtat efteråt, särskilt för den som tidigare har varit frisk och vältränad. Ett uppföljningsbesök med genomgång av EKG, ultraljud och eventuell MR ger ofta både svar och trygghet. Fråga gärna vad som gäller för just dig innan du börjar träna igen.

Framöver gäller samma råd som för alla: träna inte hårt när du har feber eller känner dig sjuk i hela kroppen. Har du haft myokardit efter ett mRNA-vaccin bör du prata med din läkare innan du tar en ny dos.

När ska du söka vård?

Bröstsmärta som håller i sig, svimning eller andnöd i vila är skäl att ringa 112. Bröstsmärta, hjärtklappning eller ovanlig andfåddhet efter en infektion eller vaccination bör bedömas samma dag. Har du haft myokardit eller perikardit ska du söka igen om liknande besvär kommer tillbaka.